从“畅利三焦固本澄源”探讨痛风性关节炎的辨治

2023-07-10胡崇山罗陈城曾思锐汪国友

中国民族民间医药·上半月 2023年6期

胡崇山罗陈城曾思锐汪国友

【摘要】痛风性关节炎通常病情反复发作，病程久治不愈，疗效差，严重影响患者生活质量。中医常从“痹症”论治，汪国友教授在长期诊疗实践中，基于传统三焦理论，结合发病过程及临床表现，提出三焦失常、脏腑失和为发病基础，三焦不畅、脾肾亏虚为核心病机，主张以“畅利三焦，固本澄源”为大法辨治痛风性关节炎。藉从三焦理论在痛风性关节炎治疗中的运用进行探讨，以期补充治疗思路。

【关键词】三焦；痛风性关节炎；痹症

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）11-0089-05

Abstract：Gouty arthritis usually occurs repeatedly， and the course of disease is lingering and refractory. The treatment effect is poor， which seriously affects the quality of life of patients. Traditional Chinese medicine （TCM） often treats this disease from “ Arthralgia ”. In the long-term practice of diagnosis and treatment， tutor Wang Guo-you， based on the traditional theory of sanjiao and combined with the pathogenesis and clinical manifestations of this disease， proposed that the disorder of sanjiao and the disorder of viscera were the pathogenesis basis of this disease. The disorder of sanjiao and the deficiency of spleen and kidney were the core pathogenesis of this disease. He advocated the treatment of gouty arthritis by “ smoothing sanjiao and consolidating the root and clearing the source ”. This paper discusses the application of sanjiao theory in the treatment of gouty arthritis， in order to supplement the treatment of this disease.

Keywords：Sanjiao; Gouty Arthritis ; Arthralgia

痛风性关节炎是以嘌呤代谢功能紊乱导致单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）结晶在关节及其他结缔组织中沉积所引起的炎性疾病，常根据症状、检验检查、病程特点等进行诊断，临床症状多以受累关节反复发作的红肿热痛及功能障碍为主要表现，实验室检查通常提示患者血尿酸、尿尿酸升高或者在发作间歇期，尿酸盐可见于曾受累关节的滑液中。痛风性關节炎反复发作、缠绵难愈，并随着疾病的发展逐渐加重，不仅会造成关节畸形，而且可累及肾脏损伤，引发心脑血管疾病等，很大程度上影响患者的身心健康和生活质量［1］。汪国友教授在长期治疗痛风性关节炎的过程中，形成了以“畅利三焦，固本澄源”为治疗总纲的辨治思路，于临床中屡起沉疴，现具体阐释如下。

1 传统中医对痛风性关节炎的认识

1.1 痛风性关节炎致病特点根据痛风性关节炎的发病特点，中医多将其归于“痹症”“历节风”“白虎风”等范畴。其病因病机与“风寒湿三气杂至”以及饮食、脏腑、情志、禀赋等方面有关。同时根据其风邪“善行而数变”，寒邪“寒性凝滞、收引、易伤阳气”，湿邪“湿性重浊、粘滞、趋下、易袭阴位、阻遏气机、损伤阳气”，热邪“伤津耗气、生风动血”，因此多从风寒湿热考虑，治疗上常从湿热风寒论治，以清热利湿止痛或祛风散寒为要，使湿热得化，风消寒散，疼痛减轻。

1.2 既往认识局限性

1.2.1 对痛风性关节炎的认识首先，从古代文献的记载来看，认识疾病时多根据痛风性关节炎病情特点从多种角度进行命名，多归于“痹症”。《素问·痹论》篇中关于痹证之论述，是中医学历史上对于痹证病名的最早定义和阐释。其以病机立名，即所谓“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”［2］92《医宗金鉴》在论述痹证时言：“近世曰痛风，曰流火，曰历节风，皆行痹之俗名也。”［3］853把痛风归为行痹，以游走上下为名。而“痛风”一词最早见于梁代陶弘景《名医别录》，其云“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”［4］此处仅是把痛风作为一种症状提出，并非真正意义上的病名。真正创立“痛风”病名的，是后世金元四大家之一的朱丹溪，在其《格致余论·痛风论》正式确立了“痛风”这一病名，也较为详细地论述了痛风的临床症状、病因病机，并提出了诊治方法［5-6］。但古代医家对于此病未进一步细分，多重视急性期发作表现，对于痛风后的发作间歇期未有特别诊治，因而对不同时期的痛风性关节炎合一而论，在分型治疗上细化不够；其次，对于痛风性关节炎的认识，现代医家在继承前人认识的基础上也是多以湿热论治为主，认识不够全面。

1.2.2 对三焦理论的认识三焦是中医藏象学说特有名词之一，最早在《素问·灵兰秘典论》提出“三焦者，决渎之官，水道出焉”［2］33。《难经》第二十五难、第三十八难又提出三焦为“有名而无形”［7］122。《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”［2］57；《灵枢·决气》云“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”［8］213；《灵枢·营卫生会》亦云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，承津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”［8］66。这一认识扩展和深化了三焦气化理论的内涵，认为三焦是气、血、津、液、精的生发之所和运行通道，进一步将脏腑功能与气、血、津、液、精的生发、转化、输布、升降出入有机地联系成统一的整体，充分体现了中医的整体观［9-10］。《温病条辨》提出三焦辨证，指出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”［11］241；《灵枢·营卫生会》亦云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，承津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”［8］66。在临床上，三焦辨证及对应的治则被后代医家灵活应用于各种内外科疾病的诊治。近现代学者更有将中医三焦理论与淋巴、神经、微循环等西医学理论进行探讨者，认为两者之间关系密切，并从西医学的角度对三焦实质进行了阐释［12］。

就痛风性关节炎而言，其时发时止、遇刺激诱发之性与三焦失常、脏腑失和导致气机升降出入的通道不畅，气、血、津、液、精生化、输布障碍相合。不仅易致气、血、津、液、精因化源不足而日渐衰败，还会因气机郁滞而内生痰瘀浊毒等诸多实邪，复致诸脏腑功能失调，变证丛生，更损三焦气化，加重痛风性关节炎病变，如此往复、乃至恶性循环。

2 基于“畅利三焦，固本澄源”的痛风性关节炎辨治

2.1 病机认识痛风性关节炎当属“痹症”无疑。根据临床表现及发病特点，其临床症状多以受累关节反复发作的红肿热痛及功能障碍为主要表现，但病程缠绵，反复发作，发作时多由饮食、情志等因素诱发。基于此，汪国友教授提出了“畅利三焦，固本澄源”理论，痛风性骨关节炎常见于饮食不节体虚之人，初期多由不耐邪气所袭，“两虚相得，乃客其形”，时间迁延久后入里，风性开泄、善动，易动气血，而造成阴阳失调。湿邪重浊粘滞、阻遏气机伤阳，日久病邪聚而不散，留而不走，阳气亏虚闭郁，若遇寒邪收引、凝滞，则会疼痛骤发，加之饮食不节，肥甘厚味滋腻脾胃，郁而发热或素体热盛而伤津耗气、生风动血，致使疼痛加重。三焦不畅，气机升降失调，通调水道功能失职是本身功能受损导致疾病迁延不愈病机本质，实邪内虚，疾病则发，搏结于四肢关节处，而发作有急缓，急发缓退，故致痛风性关节炎骤生缓散。

2.2 治则治法三焦失常，脏腑失和，首宜畅利三焦，固本澄源。三焦生理功能恢复，肺脾肾气机升降有序、水谷得运，邪气有所出路，正气存内，才能快速缓解病者疼痛并减少患者再次发作可能［13］。以三仁固本止痛汤（杏仁、白蔻仁、薏苡仁、炒白术、菟丝子、威灵仙）为基础方，此方由吴鞠通先生所创的三仁汤变化而来，方中杏仁苦辛，宣利上焦肺气，肺气宣发，可通调水道，下输膀胱，有“提壶揭盖”之义；白蔻仁芳香、化湿、行气、调中；生薏苡仁渗利下焦湿热，甘淡健脾；炒白术甘温，可补气健脾、苦可燥湿利水；菟丝子辛甘平，入肝肾经，药性平和，补阳益阴；威灵仙祛风湿、通经络、止痹痛。且基于现代药理研究［14］来看，威灵仙具有调降尿酸、抗炎止痛作用，六药合用，于祛风除湿清热散寒药中伍以宣肺健脾固肾之品，标本兼顾，使邪气去，气血和，阴阳调，则疼痛自止。

2.3 辨证论治

2.3.1 寒湿挟风证此证多见于痛风性关节炎初期，此期常表现为关节冷痛而肿，酸楚游走不定，遇寒益剧，得温则减，局部皮肤微红或不红。常伴有肌肤麻木不仁、肿胀散漫、关节屈伸不利。舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉浮弦、浮紧或濡缓。风寒湿邪，袭入经络，寒性凝滞，故痹阻气血，致足趾关节冷痛而肿，遇寒益剧，得温则减；寒伤阳气，血运衰少，故局部皮肤微红或不红；舌淡红，苔薄，脉弦紧，为风寒湿痹之征［15］。治宜祛风散寒、除湿通络，三仁固本止痛汤加用桂枝汤加减。《素问·风论》提出“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变”［2］86。故痛风性关节炎早期多会出现游走性疼痛。《素问·疟论》提出：“夫寒者阴气也，风者阳气也，先伤于寒而后伤于风，故先寒而后热也”［16］，故以基础方合用桂枝汤加减，桂枝辛甘温，可祛风散寒、温经通阳，叶天士在《本草经解》提到“桂枝气温，禀天春和之木气……温肺……辛温散结行气，则结者散而闭者通……辛则能润，则筋脉和而关节利矣。中者脾也，辛温则畅达肝气……肺温则真气流通而受益也。”［17］103配合基础方中的杏仁宣降肺气，祛风散寒、疏利肺气，同时桂枝汤本方调和营卫，微微发汗，患者湿邪留恋，为防寒去湿留风存，而致湿邪化热。故兼用桂枝汤轻散其邪，解肌缓解疼痛，且有姜枣相须，借甘草之调和阴阳表里，气卫血营，并行而不悖，三焦气畅，而此证重在上焦肺气，初得责之于外来邪气糅合，且肺主一身之气，通调水道，气行则湿化，肺温则寒散，配合三仁固本止痛汤收效甚佳。

2.3.2 湿热闭阻证此证多见于痛风性关节炎发作期，常是素体湿热较重之体，或上证日久不愈，郁而化热，寒湿化为湿热。此期发作时关节处红肿热痛，或有发热、汗出不畅、口中黏腻，平时喜食肥甘厚味之品。常伴有发作关节处肌肤红斑，大便泻而不爽，粪色黄褐臭秽，肛门灼热。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热化湿、通络止痛，三仁固本止痛汤加用宣痹汤加减。薛生白《湿热论》提出：“湿热之邪，不自表而入，故无表可分，而未尝无三焦之可辨。”［18］52不仅提出湿热多由内生，而且审查三焦是其治病关键。且《湿热论》还提出：“湿热两合，其病重而速。湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治；湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣。”［18］53提出湿热发作迅速，也符合此证患者多是急性发作居多且疼痛剧烈。故在基础方上加用《温病条辨》中宣痹汤加减，方中防已清热利湿，通络止痛，为君药；蚕砂、薏苡仁除湿行痹，通利关节，协助防己以通络止痛，均为佐药；连翘、山栀子、滑石、赤小豆清热利湿［19］253。叶天士《温热论》提出：“须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃……热病救阴则易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。然较之杂症，则有不同也” ［15］17。治疗此证需要顾护患者阳气，且要观察病者的津液多少，小便是否通利［19］256。同时《温热论》中还提到“清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也”［18］17。提醒于治疗后期不要妄投滋补之剂，否则湿热再生。薛生白《湿热论》中还提出“邪从口鼻而入，则阳明为必由之道路也。其始也，邪入阳明，早已先伤其胃液；其继也，邪盛三焦，更欲取资于胃液。”［18］53故此证在畅利三焦中重点在顾护脾胃，结合《温病条辨》里“治中焦如衡，非平不安”的原則，三焦气机升降的权衡在脾胃，湿阻气机，郁遏脾气，中焦不通，上下皆阻。治疗“以升降中枢为要”，辛开苦降以复脾升胃降之枢机。再配以方中杏仁宣降上焦之品，复肺之宣肃，使气机流畅。并佐淡渗之品，开沟渠以泄之，使湿邪下行，津液布散，湿热可清。两方合用，三焦通利，共达清热化湿、通络止痛之用。

2.3.3 脾肾亏虚证此证多见于痛风性关节炎间歇期，多是体虚之人或上述之人久病不愈而致。此期常表现关节处疼痛时轻时重或隐痛，腰痛不适，疼痛不明显，下肢酸软，遇劳作加重，卧则减轻，夜尿频多，少气无力或伴有骨蒸潮热、心烦口干。舌质淡或红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数［20］。治宜培补脾肾、通络止痛，三仁固本止痛汤加用三才封髓丹加减。且此期多为病久日长和体虚之人，如叶天士《临证指南医案》中所言，“久病当以缓攻。不致重损”［21］153，“久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓。犹堪勉强支撑。但气钝血滞。日渐瘀痹”［21］397，故在治疗此证可少佐虫类药，取“虫蚁迅速飞走诸灵。俾飞者升。走者降血无凝著”之理。方中易熟地为生地，以防熟地过于滋腻，复生湿热，生地甘、苦、寒，清热凉血，养阴生津，《神农本草经》中提出“逐血痹、除寒热积聚、除痹”［22］41，配合砂仁健脾益气除湿。方中天门冬甘、苦，归肺肾经，滋阴润燥，金水相生，且《神农本草经》中提出“主暴风湿偏痹”［22］40，叶天士《本草经解》提出“燥者濡之，热者清之，着者润之也”［17］20，结合人参大补元气，少少佐之，补脾易肺，培土生金。此证虽重在脾肾，但全方亦有清肺护肺使之气旺之能，而使五脏俱补。两方合用，药性平和，气机合达，上中下三焦皆有所护，无滋腻之嫌，共奏培补脾肾、通络止痛之功［23］。

3 典型病案

患者卓某，男，32岁。首诊：2021年05月23日。痛风病史2年余，约2～3月发作一次，发作时多见于下午、晚上，就诊症见：多发作于踝关节及第一跖趾关节，发作时关节处皮肤红肿热痛，拒触，胃脘胀痛，食纳不佳，乏味，睡眠欠佳，小便尚可，大便稀溏、肛门灼热，自述平素未发作时有四肢乏力、口干。舌红苔黄白腻，脉细数微滑。诊断：痛风，湿热闭阻证，治当清热化湿、通络止痛，选用三仁固本止痛汤合用宣痹汤加减。处方如下：杏仁10g，白蔻仁10g，薏苡仁10g，炒白术10g，菟丝子5g，威灵仙10g，防己10g，滑石10g，连翘10g，栀子5g，蚕砂10g，赤小豆10克。6剂，水煎服，每次1剂，一日3次。

二诊至四诊均由首诊处方随证加减，病者平素嗜食油腻辛辣，多配用藿朴胃苓汤加减加强清热化湿，患者诉其他症状好转明显，但痛风性关节炎仍反復发作。

五诊：患者诉痛风性关节炎平素反复发作，发作时间常为下午及夜间，头面额部及颈项处易出汗，偶有头晕，口干口渴，无口苦，睡眠较前明显好转，胃脘无明显胀痛，大便可，舌质淡红苔薄，但见舌前部有小处剥苔存在，根部稍黄腻，脉沉细微数。诊断：痛风（三焦阻滞、气阴两伤证）。治当畅利三焦，益气养阴。处方如下：杏仁10g，白蔻仁10g，薏苡仁10g，炒白术10g，菟丝子5g，威灵仙10g，生地黄5g，麦冬5g，黄芪5g，砂仁5g，麦芽15g。6剂，水煎服，每次1剂，一日3次。后续患者病情逐渐好转，且发作频率明显减少。

按：此案中患者痛风病史2年余，反复发作，经多种治疗均未见明显好转，结合患者就诊时症见胃脘胀痛、食纳不佳，乏味、大便稀溏、肛门灼热，舌红苔黄白腻，脉细数微滑。以热象为主，考虑此时以湿热闭阻为主要矛盾，故予以三仁固本止痛汤合用宣痹汤加减。五诊时患者大便恢复正常，无灼热感，兼见之症皆见好转，但主要矛盾在于患者痛风性关节炎反复发作。且患者平素偶有四肢乏力，口干口渴等症状，加之喜食辛辣等伤津耗气之品。结合舌脉兼证，患者存在气阴两伤之症，且体内还有郁热未散，责之患者病久三焦气津输布不佳，但又恐余烬复燃，湿气复生，益气养阴之品不可妄加，只敢少少佐之。故加用麦芽、砂仁健脾消食行气，生地黄、麦冬、黄芪益气养阴。诸药合用，健脾化湿为主，兼有益气养阴，宣肺固肾，使三焦通利，邪气得以外祛。

4 小结

痛风性关节炎的患者常以湿热证为主，故多以清热化湿为大法，如不仔细辨证，肆意妄投，常使患者因苦燥而伤阴，寒凉而伤脾胃，久而责之于肾，逐步加重患者病情。汪国友教授通过长期治疗痛风性关节炎的临床经验，提出在中医诊疗时更需明识病机，疾病发作时疼痛难忍，虽以标重，但病者之本尚有不足，不可忽视。结合痛风性关节炎反复发作，迁延不愈的致病特点，认为三焦不畅，气机升降失调，通调水道功能失职是其本质，通过恢复三焦气机升降及脏腑生理功能才能更好地治疗此疾病。从而总结出以“三焦不畅、脾肾亏虚”为核心病机，“畅利三焦，固本澄源”为总治法，三仁固本止痛汤（杏仁、白蔻仁、薏苡仁、炒白术、菟丝子、威灵仙）为基础方的学术思想。再通过在疾病的不同阶段下的辨证论治以及遣方用药，以藉充分发挥中医治疗的优势，提高和稳固治疗效果，故而对临床有较高的借鉴作用。

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