贾坤 殷甜甜 郭萄

【摘 要】 更年期在中医领域属于“绝经前后诸证”范畴，“更年期失眠”则是围绝经期的主要表现之一，现其辨证多从“肾”论治而忽视脾胃元气的重要，故试从“火与元气不两立”立论，分析元气先虚而阴火易生，从而引起营卫失和、五神不安，是更年期失眠的重要原因，可采用“补元气、泻阴火”的治疗方法，以期拓宽临床辨证及用药思路。

【关键词】更年期女性；失眠；火与元气不两立；补元气；泻阴火

【中图分类号】R228 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）11-0008-04

Abstract：In the field of traditional Chinese medicine，menopause belongs to the category of “pre- and post-menopause syndromes”，and “menopausal insomnia” is one of the important manifestations of perimenopausal period. At present，its dialectical treatment mostly focuses on “kidney” and ignores the importance of spleen and stomach vitality. This paper discusses and analyzes menopausal women because their own vitality is first deficient and yin fire is easy to generate，which leads to the disharmony of the camp and the five spirits，and is an important reason for insomnia in menopause. “Fire” treatment ideas，in order to broaden the clinical dialectics and medication ideas.

Keywords：Menopausal Women；Insomnia；Inconsistency Between Fire And Vitality；Replenishing Vitality；Purging Yin Fire

更年期綜合征在中医领域属于“绝经前后诸证”范畴，更年期失眠作为更年期的重要表现之一，属于中医“不寐”“不得卧”的范畴，笔者试基于“火与元气不两立”思想论治更年期失眠，以期拓宽临床辨证及用药思路。

1 “火与元气不两立”理论阐释

“火与元气不两立”理论源自金元四大家李东垣的创建，《说文解字》言：“元，始也。”其意为初始、本源。李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”［1］57李东垣认为此元气来自人体的先天之精，而必须靠后天之胃气才能滋养。元气作为生命的根本和脏腑的原动力，只有其充盛并能正常升发布散，营卫才能调和，脏腑才能得到滋润和濡养。如果元气亏虚或者疏布障碍，就会引起脏腑失充，气血衰败，阴阳就会在元气虚弱失控的条件下发生紊乱［2］。

脾胃作为气血生化之源，人体气机升降的枢纽，元气的生成离不开脾胃，同时其生发布散也离不开脾胃，如果寒热、劳倦、七情等各种因素损伤脾胃，就会导致脾胃虚弱、气血不足，转输元气无源或者布散元气失常。由此则会发生阴阳絮乱、上下异位，产生“火与元气不两立”的病理现象。正如《脾胃论》言：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”［1］44此火乃是因“脾胃虚损、元气不足”而引起的病理之火，是脏腑元气失充、人体阴阳失衡的表现，正所谓“气有余便是火”，气不足也可产生火邪。言其为阴火者而非阳火者，源于《素问·调经论》“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，在《内外伤辨惑论》与《脾胃论》中，“阴火”一词共出现17处，其中心火、肾火、脾火等在东垣其他著作中亦有胃火、胆火之称，从中可以看出，阴火述涉及五脏六腑［3］。

“火与元气不两立”体现了李东垣其独特的病理观，认为当脾胃亏虚、元气不足时，人体脏腑阴阳就会失衡，就会产生“火与元气不两立”的病理现象，元气为人体脏腑功能提供物质基础，生理之火为人体脏腑活动提供动力，元气充盛则阴火难生，身体机能如常；若元气亏损，阴火亢盛，身体机能失司，并且阴火炙盛进一步耗损元气，所以火与元气两相对立。

2 浅析更年期女性生理病理特点

2.1 元气先虚 更年期女性多经历“五七，阳明脉衰”，“六七，三阳脉衰竭于上”再到“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”的生理过程，表明女性是先出现阳明胃虚再到“七七”之年“肾虚而天癸衰竭”的生理状态，女性在绝经期后出现一系列卵巢功能衰退、植物神经系统、垂体内分泌系统及代谢障碍等方面的变化，如纳差、头晕、身重、疲乏无力、嗜卧、四肢不温等症状，皆是因脾胃亏虚，元气不足，五脏失其充养而导致［4］。《景岳全书》言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。”［5］况且更年期女性由于子女嫁娶、婚姻关系、工作环境等影响，长期劳心、伤肝等而致神不能安位，耗伤五脏之气而损元气，故更年期女性的生理特点，元气亏虚是其本质。

2.2 阴火易生 《脾胃论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损伤元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”［1］45更年期女性经历“经、孕、产、乳”等阶段皆耗伤元气，且其本身阳明胃土先虚，而受到家庭琐事、工作压力、人际关系等影响，导致“七情”更替损伤元气而“阴火”暗生，此火耗气伤血、煎熬阴精，李东垣在《内外伤辨惑论·辨寒热》提到此“阴火”：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热。”［6］5《脾胃论》中又曰：“胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”［1］47围绝经期女性出现烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、失眠健忘、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸、手足心热等症状皆是元气不足而阴火升腾的表现，因此“火与元气不两立”是导致更年期女性失眠的主要原因。

3 “火与元气不两立”下的更年期失眠

3.1 元气虚则营卫失调 失眠症状在中医属于“不寐”，其病机总属阳盛阴衰、阴阳失交，更年期失眠亦离不开阴阳失调的病机。《灵枢·营卫生会》载：“岐伯答曰：人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜……故太阴主内，太阳主外，各行二十五度分为昼夜……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”人体睡眠离不开营卫之气运行如常，而营气与卫气同出于胃，李东垣在《脾胃论·胃虚则九窍不通论》直接表明：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”［1］32故李东垣认为营气和卫气归根结底就是胃气，因此，胃气虚则元气亦虚，营卫亦虚。元气亏虚，营卫之气失其常道，人不能昼精而夜瞑，如《灵枢·营卫生会》中“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，明确指出青年人形体强壮，气血旺盛，阴平阳秘，营卫调和，脏腑精气充沛，方可酣然入睡；老年人身体羸弱，气血衰败，营阴衰少，卫阳内伐，营卫失调，脏腑精气虚损，而致夜不能寐［7］。

3.2 元气虚则五神不安 元气不仅影响营卫之气的运行，而且对脏腑之气也具有重要的濡养作用，《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”［1］34表明脾胃之气的盛衰与五脏之气息息相关，而五脏分别舍有五神，对睡眠亦产生重要影响，如《素问·宣明五气》所说：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”心藏神，《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也……心神不安，则生不寐。”心为神之宅，若元气充足，心血充沛，心神得养，寤寐则有常；反之元气亏虚，心神失养。肝藏魂，《普济本事方·卷一》中言：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。”［8］若脾胃之气充足，元气健旺，气血充足，肝魂得养，人得以安卧；反之元气不足，血无以濡养肝魂，使魂神不守，故人难寐。脾藏意，《类证治裁·不寐论治》曰：“由思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”［9］若思虑过度，耗伤营血，元气不足，无以濡养脾意，则意不能归藏于舍而不寐。肺藏魄，《灵枢·淫邪发梦》曰：“魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”若元气充足则卫气行于脉外，腠理致密，肺魄得以安位；反之元气不足，卫外失司，清气不升、降敛失常，肺魄飞扬，可致失眠。肾藏志，《素问·病能》言：“人有卧而有所不安者何也……藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”肾作为先天之本，封藏先天之精，若元气充沛，肾脏得养，则志藏于其舍而寐安；若元气不足，肾精不藏，肾志不安，则难以安卧。《难经》云：“人之安卧，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志归肾，五脏各安其位而寝。”明确提出五神安舍于五脏是睡眠的本质，五神不安舍于五脏是导致不寐的病机核心［10］。正所谓“五脏元真通畅，人即安和”，更年期女性不仅因为本身元气亏虚，五脏不能濡养五神而失眠，而且因为元气不足，更加易受情志、六淫等邪气直接侵袭，导致五神动摇而难以安卧。

无论是营卫失调还是五脏不安，所表现出的阴阳失衡的表现，皆能以“火与元气不两立”中“阴火之象”将之概括，心神不安是火，肝魂不藏是火，脾意不达是火，肺魄不降是火，肾志不守是火，其本质皆是因元气亏虚而脏腑气机升降失调所致。

4 治疗思路发微

目前对于更年期失眠多从“肾”论治［11］，但补肾阴易滋腻碍胃，温肾阳又恐助热生火，现结合李东垣提出的“火与元气不两立”理论，进一步认识更年期失眠的病机，拓宽了对更年期失眠的治疗思路，以“补元气、泻阴火”为主要治则，以期元气与阴火各守其位，达到阴阳平衡的状态，从而寤寐得安。

《内经》曰：“劳者温之，损者温之。”李东垣继承内经的思想在《内外伤辨惑》中进一步将之表述为：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”［6］13以甘温之剂补元气，以甘寒之剂泄其阴火，此治则育有“阴阳升降，升云降雨”之义，甘温乃求雨之天气，以甘温补之，则阳升阴应，云雨乃成，雨降则火灭，如此则阴阳复位，元气流通［12］。《素问·阴阳应象大论》篇言：“故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，云气下为雨;雨出地气，云出天气。”脾胃作为人体升降之枢纽，司“天气”“地气”的升降，

作为后天之本将饮食水谷转化为精微物质与自然清气化生元气以此滋养五脏六腑。若元气充足，气化得令，中焦之气运转自如，清气上游灌溉周身，浊阴下溜传导糟粕，运作有序，引火归元，故能无以扰神、阴阳相合。

正如“失眠第一方”半夏秫米汤，来自于《灵枢·客邪》，其方：“其湯以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐饮，令竭为一升半，去其渣，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。”“秫米”，《名医别录》言其“味甘，微寒，止寒热，利大肠，治漆疮”［13］。此方以“秫米”养脾胃之气、充脏腑元气；半夏辛甘温，取其发散阳气、调和阴阳；“甘澜水”通利营卫。《伤寒来苏集·伤寒附翼》言：“半夏禀一阴之气，能通行阴之道，其味辛，能散阳跷之满，用以引卫气从阳入阴。”［14］张锡纯在《医学衷中参西录》中指出半夏秫米汤功效在于能使“胃气息息下行，上焦之气皆可因之下行”，上焦之气下行潜藏与下焦之阴汇合，心肾相交，方能入睡，张氏从脾胃升降气化功能而言，认为半夏秫米汤能使“胃和”而卧安［15］。“胃不和则卧不安”，由于胃腑气机失调，升降失衡，而导致元气不通、阴阳失交，故而卧不安。笔者认为“半夏秫米汤”治疗失眠的功用正是取其能调和脾胃以畅元气，通行营卫而和阴阳，升清阳而降浊阴，火与元气两相安位，故能昼精而夜暝，故用此方阐释更年期失眠的治疗方法。

5 病案举例

患者曹某，女，45岁，于2021年2月27日初诊。诉眠差2年余，入睡困难，梦多易醒，醒后难以入睡，纳少，偶有腹胀，近2年体重减轻10斤，大便不成形，每日3次，无粘液、脓血，小便调，手掌心及脚心发热，夜间更甚，平素畏寒，易出汗，记忆力下降，月经量少，色淡，经期2～3天，无痛经，舌质淡，苔薄白，舌边尖略红，脉沉细略数。查前医处方，多以滋阴补肾为主，患者诉未见明显效果。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证。结合现患者症状，考虑以元气亏虚为主，拟以“补元气、泻阴火”为思路，处方如下：党参20g，白术15g，黄芪30g，当归10g，生甘草，柴胡5g，淡竹叶15g，龙骨15g，牡蛎15g，神曲15g，焦山楂15g，香附10g，石菖蒲15g，柏子仁10g，郁金10g。7剂，水煎服，日3次。

二诊：2021年3月11日，患者服药后，自行续方1周，诉手脚心发热好转，出汗好转，纳食增加，梦仍多，中途未醒，未见腹胀，大便成形，每天2次，舌淡，苔薄白，脉沉细缓。予一诊方加丹参15g、远志15g、酸枣仁20g。14剂，水煎服，日3次。

三诊：2021年3月16日，患者诉服上方后，入睡可，未见多梦，睡时稍短，纳食增加，大小便调，未见明显手脚心发热，仍畏寒，月经经量较前增多，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。处方：党参20g，白术15g，黄芪30g，当归15g，生甘草，柴胡5g，淡竹叶5g，神曲15g，焦山楂15g，香附10g，石菖蒲15g，郁金10g，远志10g，酸枣仁10g，白芍15g。14剂，水煎服，日3次。另与半夏6g、秫米10g，代茶饮。

四诊：2021年4月20日，患者诉现睡眠可，饮食可，大便成形，小便调，未见明显畏寒、汗出及五心发热，月经经期5～6天，色红，舌淡红，苔薄白，脉缓。嘱患者平素可以半夏秫米汤代茶饮，后随诊未见复发。

按语：本例病人属更年期女性，以失眠多梦为主要症状，兼有五心烦热等阴虚之象，畏寒、汗出等阳虚之象，前医以滋阴补肾为主，效果不佳。余细查其脉证，考虑其因脾胃运化失调，故有纳少、便溏、腹胀等表现，中焦元气亏虚则气机升降失调，阴阳异位，患者便出现记忆力下降、畏寒、汗出、五心烦热、失眠等“元气亏虚、阴火升腾”的表现，宗李东垣“补元气、泻阴火”之旨。处方以党参、白术、黄芪、升麻、柴胡，补元气而升清阳；淡竹叶、龙骨、牡蛎、生甘草，泻阴火而降浊阴；神曲、焦山楂助运化，石菖蒲化湿并能交通心肾，香附、郁金解郁行气，柏子仁安神。根据患者舌脉等变化情况，以此方加减，待其症状稳固后，以半夏秫米汤“畅元气、通阴阳”固本，如此则元真通畅、营卫交汇、昼精夜暝。

6 小结

更年期女性由于其处于特殊的生理时期，易产生失眠等各种绝经前后症状，中医中药在治疗此类疾病方面有其独特优势且疗效显著。笔者基于“火与元气不两立”理论立论，结合更年期女性经历“经、孕、产、乳”特殊阶段，且其本身易受七情、饮食等影响，元气易虚而阴火暗生，故出现“阴阳失调、气机逆乱”等表现，其中“营卫失和、五脏不安”为更年期失眠的重要原因，宗李东垣之旨以“补元气、泻阴火”为治法，并结合具体案例，以期拓宽临床辨证及用药思路。

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（收稿日期：2022-09-26 编辑：刘 斌）