翟子琦 徐莲薇

基金项目：

作者简介：翟子琦（1997—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为妇科月经病、不孕症及更年期综合征等妇科疾病。E-mail：AAzhaizhai@163.com

通信作者：

徐莲薇（1969—），女，汉族，博士，主任医师，博士生导师，研究方向为中医药诊治妇科生殖内分泌疾病和不孕症。E-mail：doctorsherryxlw@163.com

【摘 要】 明末清初医家傅山所著《傅青主女科》论述简要，辨证详明，理法严谨，见解精到，对后世妇科发展影响颇深。傅青主师古不泥古，独创“种子篇”。强调本病以肾虚为本，兼有心肝脾等脏腑功能失调。对于身瘦不孕者大补肾水，平抑肝木，方用养精种玉汤；胸满不思食不孕者，必补肾气兼提脾胃之气，方用并提汤；下部冰冷不孕者，温煦肾阳，兼补心火，方用温饱饮；胸满少食不孕者，补命门之火，兼温脾胃之阳，方用温土毓麟汤；骨蒸夜热不孕者，滋肾阴，清骨热，方用清骨滋肾汤；便涩腹胀足浮肿不孕者，补肾中之气，壮肾中之火，方用化水种子汤。

【关键词】 《傅青主女科》；不孕；肾脏亏虚；辨治；中医学

【中图分类号】R2-52 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）11-0005-03

Abstract：FU Qingzhu Nvke was written by Fu Shan in the late Ming Dynasty and early Qing Dynasty. This book has a brief discussion， detailed syndrome differentiation， rigorous theory and method， and precise insight， which has a profound impact on the development of gynecology in later generations. Fu Qingzhu paid special attention to reproductive issues and created the “Zhongzi” theory to diagnose and treat infertility. He emphasized that infertility is mainly based on kidney deficiency， and has the dysfunction of the heart， liver， spleen and other organs. For thin and infertile people， use Yang Jing Zhong Yu Tang to tonify kidney water， calm liver wood; Infertile patients with full of chest tightness and poor appetite can use Bing Ti Tang to replenish kidney qi and improve the qi of the spleen and stomach; The lower part is cold and infertile， we can use Wen Bao Yin to warm kidney yang， and replenish the heart fire; Those who have a full chest and eat less usually use Wen Tu Yu Ling Tang to replenish the fire of the door of life， and warm the yang of the spleen and stomach; Infertile patients have a type of heat that radiates from the inside of the body outward， can use Qing Gu Zi Shen Tang to nourish kidney yin， clear bone heat; Infertile patients who accompanied by difficult urination， bloating， and swollen feet， should use Hua Shui Zhong Zi Tang to replenish the qi in the kidneys， strengthen the fire in the kidneys.

Keywords：FU Qingzhu Nvke; Infertility; Kidney Deficiency; Diagnosis and Treatment; Traditional Chinese Medicine

婚后夫妻雙方有规律性、无保护的性生活1年及以上，排除男方生殖功能障碍，不能受孕者称为不孕症［1-2］。流行病学显示全球不孕症的发病率高达9%～18% ［3］ 。目前我国的不孕症发病率约为7%～10%［1］。而且随着社会生产力迅速发展与三胎政策的影响，女性初次妊娠和再孕年龄普遍提高，不孕症成为妇科研究的热点领域。不孕症病机繁复，辨治驳杂，病程迁延。中医学典籍中对于不孕症的探析颇多。

《傅青主女科》为我国明末清初的著名医家傅山所著。全书兼采众家，论述简要，辨证详明，理法严谨，见解精到。妇科医生在临证过程中切效实用，多受推崇。书中对经、带、胎、产、杂病诸种证候，皆有论及。对于不孕症，傅青主特设“种子篇”，记载十种不孕的主症、病机、证型及辨治方法。审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血、寒热、虚实之变化，从调理脏腑，顾护气血出发，强调肾脏亏虚的重要性及益肾精、滋肾阴、温肾阳、补肾气的必要性。《傅青主女科·种子》中与肾脏亏虚有关者包括“身瘦不孕”“胸满不思食不孕”“下部冰冷不孕”“胸满少食不孕”“骨蒸夜热不孕”共六条［4］。《素问·上古天真论》有云：“女子七岁…… 二七而天癸至……三七，肾气平均……四七，筋骨坚……五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭， 地道不通，故形坏而无子也。”［5］可见，肾气的盛衰对女性的生长发育、生殖、衰老具有决定性作用。正如《傅青主女科·调经》中云： “夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。”［4］16本文就肾脏亏虚与不孕产生机制的关系及《傅青主女科·种子》中治疗不孕的方药进行分析，对傅青主从肾辨治不孕作简要探讨。

1 益肾精以助孕

肾藏精，为先天之本。肾脏“受五脏六腑之精而藏之”，是人体生命活动的最根本物质，可以促进人体生长发育和生殖。《傅青主女科·种子》“身瘦不孕”篇［4］31-32中认为瘦人多火，火灼肾精，导致肾精亏虚。肾藏精，五行属水；肝藏血，五行属木。水生木，肾为肝之母。肾精亏虚，水不涵木，无力上济润肝，成火在水上之卦，故肝燥化火。肝为肾之子，子病及母，肝火灼烁肾精，肾精愈亏，循环往复，终致不孕。本条文阐述不孕症病机以肾精亏虚为本，肝血亏虚为标。治以补肾水，平肝木，使水旺则血旺，血旺则火消，成水在火上之卦。方用养精种玉汤。全方共四味药，以大熟地一两直入肾经，功专益精填髓；山萸肉五钱补益肝肾；加以当归、白芍各五钱入肝经，补血养血，活血通经。全方纯于填精不特补血，精满则胞宫易于摄精，血足则子宫易于容物，故有子。

2 滋肾阴以求嗣

肾阴为阴中之阴，是一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”。《傅青主女科·种子》“骨蒸夜热不孕”篇［4］38-39认为女子胞为奇恒之腑，上系于心包，通于心，属阳；下系于命门，通于肾，属阴。故阴中有阳，阳中有阴。若阴阳平衡，则孕子无忧。然肾阴亏耗，阴阳失衡，阴不制阳，故而肾热。傅氏认为“况胞胎既通于肾，而骨髓亦肾之所化也。骨髓热由于肾之热，肾热而胞胎亦不能不热……骨髓过热，则骨中空虚，惟存火烈之气，又何能成胎？”指出肾中水亏，肾虚火旺，骨髓为肾所化，肾热则骨髓亦热，灼烁肾中精血。“干旱之田岂能长养？”故使人不嗣。正如《女科经纶·嗣育门》［6］引朱丹溪曰：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯。”治以滋肾阴，除骨热，达“壮水之主，以制阳光”之效。方选清骨滋肾汤。方中地骨皮清虚热，除骨蒸；丹皮苦辛寒，入血分而善于清透阴分伏热；石斛和元参清热滋阴降火，沙参和麦冬养阴生津；白术补气健脾，旨在气中补阴［7］；五味子酸涩以摄精气，固先天之本。全方妙在不清胞胎，而补肾中之精，凉骨中之热即能奏效。

3 壮肾阳温胞胎

肾阳为阴中之阳，是一身阳气之根，“五脏之阳气，非此不能发”。《圣济总录·妇人无子》云：“所以无子者，冲任不足，肾气虚寒故也。”［8］强调肾阳的重要性。在《傅青主女科·种子》中所述肾阳亏虚共三条。“下部冰冷不孕”篇［4］33-34认为胞胎上系于心，下系于肾，位于两者之间，心肾二火衰微，不能温煦，胞宫寒凉之极。“重阴之渊，不长鱼龙”，故不孕。方用温饱饮大补肾火，温肾壮阳以助孕。方中巴戟温肾暖胞；杜仲、菟丝子补益肾精；补骨脂补肾火；肉桂益心阳温命门；再入白术和人参益气健脾，旨在气中补阳，气血调和；另加二分附子，大热走窜，走而不守，上助心阳，下暖肾阳，达表入里，温通周身阳气。全方补心即补肾，温肾即温心。心肾之火生，则胞胎之寒散。故能得嗣。“胸满少食不孕”篇［4］34-35中认为不孕症由脾胃虚寒所致。然脾土非肾火不能化，胃土非心火不能生，究其根本，仍因心肾两脏火势衰微。肾为先天之本，脾胃为后天之本。先、后天相互依存，相互为用。肾阳虚衰即命门火衰，机体失去温煦气化的原动力，必然出现周身阳气衰微，包括心阳虚及脾阳虚。心肾阳虚，胞宫定积寒如冰，寸草不生，故不能受孕；脾胃阳气虚弱，运化失司，不能化生水谷精微灌溉胞胎，冲任失养。纵然受胎，亦失于濡养，加之带脉无力，难逃堕胎之命。肾中命门之火为脾土阳气之母，心包络之火为胃阳之母，必须补心肾两经之火温脾胃，母热则子必不寒。方选温土毓麟汤。方中重用巴戟天、覆盆子各一两直入肾精，补肾阳，固肾精，温命门及心包络之火；人参、白术、怀山药健脾益气助运化之职；另加一钱神曲行气和胃、消胀除满，同时助脾胃运化，以防中焦寒饮痰湿。全方四经并治，补命门与心包络之火而兼温补脾胃。命门心包之火旺，则脾胃无寒冷之虞。方能希冀有子[BF]。“[BFQ]便涩腹胀足浮肿不孕”篇［4］41-42中傅氏提出本病是由于膀胱不能气化，水湿内停，渗入胞胎，而成汪洋之势。不是常人所谓的小肠热盛。“汪洋之田，又何能生物也哉？”终致不孕。《灵枢·本脏》中有云：“肾合三焦、膀胱。”［9］傅氏抽丝剥茧，论及本源。认为膀胱气化不利，责其根本，盖因肾中阳气亏虚。肾为水脏，膀胱为水腑，足少阴经属肾络膀胱，足太阳经属膀胱络肾，两者互为表里。肾阳亏虚，蒸化无力，固摄无权，则膀胱之气不化，表现为小便艰涩，腹部肿胀，下肢水肿。治以益肾火以达化膀胱之水，壮肾气以分消胞胎之湿。方选化水种子汤。方中重用盐制巴戟一两专入肾经大补肾阳，菟丝子补益肝肾，另稍佐一钱肉桂补火助阳，增补温肾壮阳之力；茯苓、车前共奏利水渗湿之效；芡实甘、涩、平，既有益肾固精之用，亦有健脾除湿之功；再入白术、人参益气健脾佐运化。全方妙于补火而无燥烈之虞，利水而非荡涤之猛。肾阳充足，膀胱气化正常，开合有司，水湿得化，汪洋之田化成雨露之壤。故能孕成。

4 阴阳双补以启胎

肾主生殖，为阴阳之根。《傅青主女科·种子》“胸满不思食不孕”篇［4］32-33认为脾胃气虚，不升反降，脾胃难于运化。脾胃是气血生化之源，受纳转运水谷精微，输送全身，内养五脏六腑，外养四肢百骸。诚如李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》所云：“悉言人以胃气为本。”［10］若脾胃运化不利，则胞宫失养，受孕无期。傅氏又言：“然则脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内。无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化。”［4］32脾统血，为后天之本，肾藏精，为先天之本，精血互生互养；大补肾气的同时，亦须补益脾胃之气，使肾气充沛而脾气得生。方用并提汤，重用熟地黄、盐巴戟各一两直入肾经，填精益髓、滋补元阳；加以山萸肉、枸杞子平益肾精；兼用炒白术，生黄芪、人参各五钱健脾益气助水谷精微化生，以荣脏腑；方中稍佐柴胡五分升提清气［11］。全方共达益肾填髓，脾升胃降、阴阳调和之功。乃能育麟。

5 重经络、兼顾他脏求孕成

傅氏在治疗不孕时，从肾出发，以肾为主。但亦重视冲任督带，兼顾他脏，多从心肝脾三脏共论。叶天士在《临证指南医案·肝风》［12］中论述“肝体阴而用阳”，高度概括肝藏血主疏泄之功。“嫉妒不孕”篇［4］36-37有云妇人心性善妒，实难有子。女性情志不遂，抑郁不畅，导致肝气失于疏泄，郁结不喜。肝为肾之子，为心之母。根据五行生化克制，肝郁必及母子。如傅氏所言：“肝气郁则心肾之脉必致郁之极莫解。”同时肝木不疏，下克脾土，致使气血运化失常，不能濡养周身脏腑，经络失于滋养而闭塞。任脉、带脉已闭，终至受孕困难。傅氏以开郁种玉汤疏肝解郁，益气和中。解肝气之郁，宣脾气之困，舒心肾之气，终能得孕。又如“少腹急迫不孕”篇［4］35-36中傅氏强调带脉拘急所致不孕。带脉循行绕身一周，环于腰腹部，具有“束带而前垂”的特点。约束纵行诸经，宜驰不宜急。若因素体脾胃气虚，运化失司，致气血两亏。“盖血虚则缩而不伸，气虚则挛而不达”，故带脉拘急不驰，岂能茹纳胞胎？傅氏妙用大补脾胃之气，兼利腰脐之气，宽舒带脉，力可负载，胎可无虞。方用宽带汤。

6 小结

傅青主论治不孕独树一帜。病位重点在肾，兼顾心肝脾，重视冲任督带；病机以虚为主，或为本虚标实；治疗上以补肾固本为主，健脾和中、疏肝解郁、养心益气为辅。用药平和，方药精简。常用盐巴戟、菟丝子、肉苁蓉、杜仲、补骨脂温补肾阳；熟地黄、枸杞子、鳖甲滋养肾阴。同时另入益气之品，以求气中补阳，气中补阴。总之，傅青主从肾论治不孕为一大特色，为后世论治不孕提供了广阔的思路，值得反复学习，揣摩借鉴。

参考文献

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［8］宋·赵佶.圣济总录（第8册）［M］. 北京：中国中医药出版社，2018：3187.

［9］灵枢经.［M］.北京：人民卫生出版社，1963：65.

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［11］王月娇，徐莲薇.傅青主从脾胃辨治不孕探析［J］.中华中医药杂志，2020，35（2）：830-832.

［12］清·叶天士.临证指南医案［M］.上海：上海人民卫生出版社，1959：18-19.

（收稿日期：2022-09-22 编辑：刘 斌）