许雪，黄霞，孟祖东

（湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000）

1 临床资料

患者女，27 岁，全身皮肤起红斑、水疱、大疱伴痒痛13 d，于2020 年3 月17 日因免疫性血小板减少至我院血液科住院治疗。入院后予升血小板药（羟氯喹、白芍总苷、泼尼松）治疗，效果欠佳，血小板仍持续处于较低水平（血小板最低3 g/L），遂于2020 年3 月31 日加用口服外购药物艾曲波帕治疗，于2020 年4 月2 日全身皮肤开始出现大小不等的红斑、丘疹，伴有瘙痒，予葡萄糖酸钙、维生素C等治疗后症状无缓解，且皮疹迅速逐渐增多、加重，面部、躯干、四肢皮肤出现弥漫性水肿性红斑及水疱、大疱，双下肢多发水肿性红斑、丘疹、水疱，色泽暗红，肛周皮肤小片破溃，自觉皮疹处瘙痒、疼痛。遂转至我科住院治疗。

体格检查：体温36.8 ℃，脉搏90 次/min，呼吸21 次/min，血压110/65 mmHg，神志清楚，急性面容，精神差，心肺腹未见明显异常。皮肤科检查：面部、躯干、四肢皮肤见弥漫性水肿性红斑，红斑上可见黄豆至鸽蛋大小水疱、大疱，尼氏征（+），双侧腋窝、腹股沟见鲜红斑及少量渗液，双下肢多发水肿性红斑、丘疹、水疱，色泽暗红，肛周皮肤黏膜片状糜烂面，双眼大量分泌物，口腔黏膜无破溃，见图1。

图1 治疗前临床照片

实验室检查：血常规示白细胞总数8.67×109/L，中性粒细胞0.802，淋巴细胞0.088，血小板绝对值51×109/L；超敏C 反应蛋白14.2 mg/L；电解质示钠136.8 mmol/L，氯96.4 mmol/L；肝功能示总蛋白73.3 g/L，白蛋白34.6 g/L，白蛋白/球蛋白比值0.89；肾功能、凝血功能无明显异常。大便常规正常。分泌物细菌培养示检出凝固酶阴性葡萄球菌，疑似定植或污染。咽拭子阴性，口腔真菌培养阴性。胸腹部电子计算机断层扫描（CT）示双肺及纵隔MSCT 轴位平扫未见病变。肝内钙化灶。盆腔少量积液。心电图示窦性心动过缓。

治疗：停用可疑药物，予甲泼尼龙抗炎抗过敏（甲泼尼龙针240 mg/d 静脉滴注5 d，后逐渐减量至80 mg/d），丙种人免疫球蛋白（20 g/d 静脉滴注3 d，10 g/d 静脉滴注2 d），预防感染（夫西地酸钠针500 mg/次，2 次/d，静脉滴注3 d）；护胃、补钾、补钙等防治激素不良反应；维持水、电解质平衡（补钠补氯）治疗。局部皮损护理、对症支持治疗：皮肤糜烂面予紫草油、海贽油外涂；眼部、口腔、外阴部位予生理盐水、康复新冲洗及碳酸氢钠漱口等。治疗后躯干、四肢红斑变暗变淡，逐渐消退，水疱干涸，糜烂面愈合，无新发红斑、水疱，肛周糜烂面愈合，见图2。治疗期间隔日复查血常规，因激素逐渐减量及停用丙种人免疫球蛋白后血小板进行性下降，皮疹基本消退后转至血液科继续治疗原发疾病。

图2 治疗后临床照片

2 讨论

大疱表皮松解型药疹又称中毒性表皮坏死松解症，是一种严重、罕见的急性皮肤黏膜疾病[1]。该病发病急，全身中毒症状严重，常伴多器官损害[2]。有报道认为联合用药是诱发药疹的重要因素，其中药疹患者伴基础疾病的日常用药可能是诱发药疹的重要原因[3]，该例患者因免疫性血小板减少长期口服羟氯喹、白芍总苷、泼尼松治疗，加用艾曲波帕后全身皮肤出现皮疹，结合患者用药史，艾曲波帕与此次药疹发生的时间关联性最大。艾曲波帕于2008 年11 月获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准在美国上市，为第二代血小板生成素（TPO）受体激动剂，可选择性作用于TPO 受体，促进骨髓祖细胞增殖分化为巨核细胞，明显增加血小板计数，降低出血风险[4]，不良反应有骨髓纤维化、血栓栓塞事件、白内障、氨基转移酶升高等[5]。由于艾曲波帕上市时间相对较短，在国内尚未普遍推广，目前国内鲜有关于艾曲波帕引起药疹的相关报道。相关文献报道，治疗重症药疹患者时，在糖皮质激素治疗的基础上联合丙种人免疫球蛋白治疗，能够有效缩短患者的住院时间，提高患者的生存率，还能降低不良反应的发生率[6]。本例重症药疹患者在停用致敏药物后予大剂量糖皮质激素联合丙种人免疫球蛋白治疗，疗效显著，提示该疗法有安全性及有效性。