黄灵芝

（浙江特殊教育职业学院 康复技术系，浙江 杭州 310000）

引言

推拿学是一门侧重临床经验、实用性很强的学科，理、法、方、技四个方面相辅相成，尤其注重实践技能［1］。而临床思维和应用能力的培养只有在实践中才能得以充分锻炼，学生若不参与疾病诊疗的全过程，则不能得其精妙。本文探讨了推拿临床实践教学中视障生临床思维和应用能力培养的构建途径，以期为视障推拿人才培养质量的提升提供参考。

一、视障生推拿临床思维和应用能力培养的意义

临床思维和应用能力的培养是提升推拿专业能力的关键。临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程［2］。推拿临床病症复杂多样、病程多变，良好的临床思维既是疾病诊治的基础，也是培养推拿师分析问题、解决问题及独立工作能力的关键。应用能力是指掌握中西医理论知识和诊疗技能，并应用推拿方法处理临床常见疾病的基本能力。推拿治疗过程的可变通性大，操作部位、手法及腧穴的选择全依推拿师而定，但推拿操作需要基于合理的临床思维，并最终落实到推拿治疗上来。因此，具备临床思维和应用能力是合格推拿师的必备条件。

成为合格的推拿师是视障生提升自身专业能力的迫切需求。视障群体是我国推拿行业的重要从业人员，推拿是视障群体的主要从业途径，高等教育中90%以上的视障生均从事推拿行业。如今由于生活及工作方式导致身体不适的人群日趋增多，使推拿得以广泛普及。“盲人推拿”深受大众的喜爱，同时大众对推拿师的素质也有了更高的要求。目前，大众对视障推拿的印象多为常规保健，对视障推拿师的印象为不太专业，因不当推拿而出现的医疗事故也常有耳闻。部分视障推拿师仅是按部就班、一成不变的推拿操作，不分析、不思考、不提升是其工作常态。因此，提升专业技能，成为合格的推拿师，改变大众的刻板印象，是视障生职业发展的迫切需求。对“会思考的推拿师”的培养应从学校教育阶段开始，抓住关键的临床实践教学契机，进行科学的临床思维训练，提升视障生的推拿临床应用能力。

二、视障生临床思维和应用能力培养面临的困境

（一）学生层面

思想懈怠僵化，主动思考及运用知识的能力偏弱。视力障碍残疾人在意志特征方面常表现为依赖性和不果断性［3］，且大部分视障生自小在盲校学习和生活，便利的无障碍环境、教师慢节奏的教学使学生养成了被动接受的学习方式，主动思考和求知意识淡薄，因而出现了思考问题简单化、思维片面化和处理问题印象化的现象。对于临床上出现的问题，无法灵活运用所学知识进行分析，无法对临床资料进行综合且有逻辑的分析、归纳、总结，难以综合判断。若无带教教师合理引导，学生在思想上会进一步懈怠，仅把实践活动当作基本任务，不主动求知，刻板地完成临床工作，泛泛进行推拿手法操作。偶尔受到督促主动学习，学生也是更倾向于学习教师有效的“绝招”，指望学会后能“一招鲜，吃遍天”，达到立竿见影的治疗效果。

临床技能训练不足，诊疗思路不清晰。病历书写和体格检查是推拿科关键的临床技能，但视障生在这方面的训练显然不足。一些学校或医院因学生存在视力障碍，难以及时跟进诊疗流程，就不进行病历书写的锻炼，这极大地影响了视障生思维的建立。加之学生对体格检查一知半解、基本操作不规范等，无法按照医学逻辑跟进疾病的发生发展，从而无法作出诊断和鉴别诊断。此外，视障生接触社会的机会相对较少，在人际交往及沟通方面尚有不足。在临床实践中，因自卑等原因与患者沟通不到位，导致患者不信任，学生自信心也受挫，这也不利于病史采集和建立完善的诊疗思路。

（二）带教层面

教学方法保守，教学效果不佳。临床带教教师多是“一带多”对学生进行指导，同时还承担科研、医疗等重任，三重任务工作繁忙，导致在临床中出现了带教教师少而学生多、备课时间少而临床工作多等情况。在此种情况下，教师没有多余的时间和精力进行教学研究，一般采用传统教学方式进行教学，如讲授法、PBL教学法、示范法等，表现为在临床上结合理论知识讲解病例表现，以及侧重推拿手法的演示及指导。而更深层次的探究，如如何正确进行相似疾病的诊断与鉴别诊断、如何灵活运用手法进行有效治疗、如何进行医患沟通等则较少提及，提到的内容也多为零散、未成体系的知识点，学生难以有效记忆和掌握。这种教学方法容易导致学生思维模式固化，对疾病的诊疗形成思维定式，不利于临床思维的养成。

教学设计单薄，针对性不强。部分带教教师的临床实践教学停留在即兴的“床边现场指导”上，未根据学生的需求进行系统的教学设计，教学过程也未能形成闭环，不利于学生能力的培养。如针对视障生易依赖、主动思考偏弱、强触听弱视力、理论薄弱手法扎实等学情特点，大部分带教教师未对其进行有效分析后再进行针对性教学，这不利于视障生临床思维和应用能力的培养。此外，推拿临床思维和应用能力的培养是长期累积的过程，而教师的教学计划大多没有按照其规律进行有层次的设计，做好科学的教学计划，组织合适的教学流程，导致学生难以建立逻辑体系。门诊带教的规范及质量也是当前临床实践教育不可回避的问题。

三、视障生推拿临床思维应用能力及培养途径构建

（一）打破僵化思想，树立正确思维，指导手法应用

《医宗金鉴》有云：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。这些说明手法的操作要基于患者和疾病的特点进行，即要基于正确的临床思维。如前所述，视障生主动思考能力偏弱，思想易僵化懈怠。在进行了一段时间的临床实践后，学生具备了一定的基本功，诊疗了诸多常见病患者，这时思想往往会松懈，临床诊断多有惯性思维，也习惯用同样的推拿套路治疗同一类病人。这与中医推按“辨证论治”的思想相悖：同一种疾病，根据患者的年龄、性别、病史等，手法轻重、时长等均有所不同，这点易被学生所忽略。这就要求带教教师时刻提醒学生，多结合临床病例，打破固化观念，让学生谨记先认清疾病本质后再进行推拿治疗的道理。

在掌握了推拿基本功后，部分学生的实践目的变成了从带教教师处学习到高难度的操作技巧和立竿见影的操作方法，以达到炫技的目的。在推拿手法中，扳法最受学生的追捧，但扳法有其严格的适应证和禁忌证，操作前提是须对疾病做出严谨诊断，同时对施术者的要求也较高。如胸椎小关节紊乱，明确定位后施以胸椎定位扳法则症状即刻消失，施术过程中的弹响也常被当作复位象征。因此，部分学生热衷盲目尝试，刻意追求弹响，却因难以精准定位或扳法施术错误而引起不良后果。所以在指导学生临床实践时，要注重纠正学生的观念，强调手法合理有效，疾病的治疗要基于正确的临床思维。

（二）训练临床技能，建立医学逻辑，明晰诊疗思路

临床思维与其他科学活动一样，为了保证思维的正确性和有效性，医生的诊疗决策和临床思维不能违反逻辑规律［4］。而遵循基本的医学逻辑，应从门诊病历采集开始，这也是诊治疾病的前提。考虑视障生的实际情况，在门诊完成初诊病人的病历书写有一定的困难，但不能因此放松对学生病史采集的要求，这不仅是简单地记录病历，还是建立学生临床思维的关键。可以要求学生在推拿治疗过程中与患者进行沟通及互动，完善病史采集。同时，在病史采集中可以充分进行缺陷补偿教学。视障生的听觉及触觉敏锐，因此可强化学生以问代答的能力，发挥学生触觉敏锐的特长进行体格检查。在问诊中，要依据主诉和现病史的内容要求，沿着医者的思维进行有效提问。在体格检查中，注重辨别压痛点、条索状物、活动度等，配合辅助检查，做出诊断和相关疾病的鉴别诊断。

为了保证学生通过病史采集建立临床思维，带教教师在临床实践指导中，应以临床症状为基础，按照临床症状—问诊—体格检查—辅助检查—病史小结—初步诊断—鉴别诊断—诊疗计划—小结及评语的基本流程，为学生构建基于临床症状的、系统化的诊疗逻辑［5］。学生的病史采集及推拿治疗以此为指导进行，得以锻炼其临床思维及应用能力。

（三）创新教学方法，实施三维教学模式

目前，CBL—PBL—SP三维教学模式是国内外医学教育较为常用的新型教学模式［6］。这种教学模式可以较好地解决学生理论与实践脱节、在临床上无法灵活运用知识解决问题、缺少创新等问题，尤其适合视障生的学情特点。具体的CBL—PBL—SP三维教学模式实施如下：按4～6人一组的标准对学生进行分组，分组时注意视障生视弱与全盲的合理搭配（视弱和全盲学生的比例3∶1 为宜），学生以小组为单位完成任务。（1）CBL创设情境。带教教师在病人中选取典型病例，如颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等。每组学生对本组病人进行问诊、查体，并讨论诊断及鉴别诊断结果、诊断依据、治疗方案、医嘱，后由小组进行汇报。所有小组汇报完成后，带教教师依次给予引导、示范、纠正和点评，协助学生整理诊疗思路。（2）PBL问题启发。带教教师根据CBL的病例精心设计问题（以开放性问题为宜），让学生通过文献检索、书籍查阅等多种途径寻求资料，并通过讨论给出解答，讨论顺序需遵循临床思维逻辑，后由小组进行汇报。带教教师进行补充、总结及答疑。由此，培养学生主动学习和思考的能力，激发学生的学习兴趣。（3）SP模拟考核。为了巩固学习效果，在完成上述教学后，进行SP模拟训练及考核。带教教师提供病例，由经过专业培训的医学生志愿者及教师扮演SP角色。以学生为主导完成对SP的诊疗全过程，通过自评、组内互评、SP评价、教师评价等对学生的表现进行综合评价，最后由带教教师进行总结。通过SP模式，以真实病例为基础进行思维训练，可以培养学生自主解决和处理临床问题的能力，还可以提升学生的沟通能力和职业素养。

（四）做好教学设计，有效进行针对性教学

1.拓宽认知边界，开展特色病例讨论。定期开展特色病例讨论可以拓展学生对专业的认知边界，这是培养临床思维能力的关键。特色病例包括典型病例、疑难病例和罕见病例。此外，讨论内容还包含误诊病例、医疗差错等，组织学生进行汇报讨论，可以巩固理论知识，拓展知识面，增加临床经验，并吸取教训，提升临床应用能力。特色病例讨论开展如下：每4～6人为一组，根据学生临床实践参与诊治的病例，每组准备一个特色病例。病例的选择由教师予以指导和把控，确保包含特色病例的不同种类，使讨论内容立体、有层次。为使病例讨论更为高效规范，各组应按照问诊、查体、诊断、施术四个部分逐一进行汇报。带教教师对每一阶段进行分析，对错误的产生原因进行剖析并总结。这种模式能让学生充分体会医生的角色，从医者的角度思考问题。通过对特色病例的分析思考，帮助学生构建全面、系统的临床思辨能力，有助于学生从错综复杂的信息中提炼出反应疾病本质的关键，作出正确的诊断，并选择合理的手法进行治疗。同时，能从前辈和同学身上了解到不同的思维方式与临床经验，开阔学生的眼界，提高学生分析问题和解决问题的能力。

2.摆脱知识约束，进行批判性思维训练。国际医学教育组织将批判性思维定为全球医学教育的七个基本要求之一，批判性思维越强，对临床信息的评估、搜集和分析能力就越强。在推拿临床实践中，学生更多的是模仿和继承带教教师的个人经验与技能，顺着教师的思路进行病情分析，几乎不会对疾病诊断及推拿操作方法提出质疑，这不利于学生临床思维的建立，更不利于学生进行独立的临床诊疗。批判性思维训练的目的在于使学生建立独立的思维和技能。

批判性思维的训练可以通过循环式步骤来实现［7］。首先，创设思考情境，引导学生思考。在临床实践中，带教教师可以根据实际病例进行提问，如疾病的历史沿革、诊断依据、治疗方案等，让学生自主思考，发现问题，鼓励学生查阅资料、搜集信息，活用中医推拿知识和技能。其次，设置思考角度，引出不同的观点。如针对疾病推拿手法的选择、治疗穴位的选择等，鼓励学生提出自己的见解，相互之间进行修正与补充。教师在此过程中应注意不要简单地以对和错来评价学生，关键在于证据。最后，引出证据。教师鼓励学生说明治疗方案的原因，并给出相应证据，共同探讨方案的合理性。上述步骤循环实施，鼓励学生试错，引导学生反思，不断探索真理，以此形成可贵的批判品质。此外，带教教师可以通过分享一些误诊的案例，由学生发现、批判和修正，激发学生的质疑精神，形成质疑习惯，养成批判性思维。