活用“去宛陈莝”理论治疗慢性肾衰竭

2022-12-31王艳文李小会陈丽名

吉林中医药 2022年1期

王艳文，李小会，陈丽名，屈杰

（陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）持续进展的共同结局。疾病早期可无明显临床症状，或仅见轻度乏困、腰酸腰困、夜尿次数增多等不适；随着肾衰竭持续进展，可出现颜面或肢体水肿、氮质潴留、代谢性酸中毒、高尿酸血症、贫血以及全身各系统的功能失调和并发症。CRF 的病因主要有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、肾小管间质疾病等，近年来糖尿病肾病和高血压肾损害发病率呈上升趋势[1]。全球CKD 患者6.975 亿[2]，我国成人CKD 的患病率为10.8%，但知晓率仅为12.5%[3]。CRF 是慢性肾脏病发展的后期阶段，起病隐匿，病程缠绵，易出现各个系统的并发症，发展到终末期肾衰竭则需要透析或肾脏移植，使患者、家庭和社会承担了巨大的精神和经济压力。因此，定期体检，尽早发现，及时诊治显得尤为重要。笔者在跟随导师临床实践中认识到“水湿”“浊毒”“瘀血”是CRF 发生、进展的主要病理要素，运用“去宛陈莝”理论指导治疗慢性肾衰竭可有效提高临床疗效。

1 “去宛陈莝”的理论内涵

《素问》载：“岐伯曰：治于权衡，去宛陈莝，微动四极，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏。”对于“去宛陈莝”的理解，参照《内经》，将“去”视为动词，解为祛除、疏理之意。《素问集注》中讲到“积”者，谓之宛；“久”者，谓之陈；“腐”者谓之“莝”。《灵枢》《素问》中认为“宛陈”是固有搭配词语，不应分开。宛，可作菀、郁、蕴，含义相同，均为阻滞、闭塞之意。宛陈，指瘀血。但也有将“宛陈”二字分开来用，但意思不变。对于莝字的注解，《康熙字典》：“置莝豆其削。”《说文解字》：“莝，斩刍。”“莝”，作动词为割草、铡草之意，作名词为铡碎的草、饲料草之意。张景岳、马莳等将“莝”视为名词，意为草茎、陈草，代指体内郁积已久的废物。综上，原文“去宛陈莝”四字，其字面义为剔除淤积陈腐的碎草，可比喻为去除人体淤积陈腐的物质，如水湿、浊毒、瘀血等。

1.1 祛除体内郁积之水湿张景岳在《类经》中认为：“去宛陈莝”为去除体内陈积的水气，就如斩草一般，渐渐除去。唐·王冰参照全元起注文作“草莝”，而解作去除留滞已久的水物，就像草茎不能久留于身中。两者观点一致。“水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾”，说明水液的代谢是以肺、脾、肾三脏为中枢协调完成的，具体表现在肺之宣降水湿，脾之运化水湿，肾之温化水湿，即依靠肺的通调，脾的运化，肾的开阖[4]，经过肾阳的蒸腾气化，使下输膀胱之水湿分清泄浊，清者上输于肺以宣发布散周身，浊者化作尿液从膀胱排泄[5]。若肾气肾阳亏虚，开阖失司，则水液聚集于体内，泛溢肌肤而致水肿。结合“去宛陈莝”原文，“微动四肢”，运脾气也。“温衣”，暖肺气也。“开鬼门”，发表汗也。“洁净府”，泻膀胱也。陈莝去，都腑洁，则五脏浊气，方可疏涤[6]。具体而言，运脾气，暖肺气，发表汗，利小便，均是为了促进水液代谢。如汉·张仲景治疗水肿，从腰下肿者，则利小便，腰上肿者，则应发汗。在此皆体现“去宛陈莝”之利水渗湿法，上以宣肺利水，中以运脾化湿，下以利尿消肿。

1.2 消除体内积聚之瘀血《太素》中对“去宛陈莝”的解释曰：“宛陈，恶血聚也。有恶血聚，刺去也。”即脉络中若有瘀血积聚，可用针刺除之。《灵枢·九针十二原》曰：“凡用针者，……宛陈则除之，邪胜则虚之。”“宛陈则除之”与“去宛陈”同义。“去宛陈”，即祛除瘀血。“孙络水溢则有留血”“血不利则为水，名曰血分”[7]，说明恶血阻滞于脉络，则血流不畅，血中津液外溢，聚集于肌肤组织间，形成水肿；反之，脉外水液过多，水湿内停，引起组织水肿，使脉管受压，继而血行不畅，甚则淤滞成瘀。水和津液属同一物质，津血同源，水血互累，水湿、瘀血存在于整个病程中，两者既能致病，又是病理产物。治疗上，若单用利水法，则利水后瘀血仍在，水湿亦难尽去，临床疗效不佳。须配用“去宛陈莝”之活血逐瘀法，以促进血液流通顺畅，使瘀血去，水亦行[8]。“去宛陈莝”在此为祛除体内淤积已久的恶血，恢复和促进血流运行通畅，达到祛瘀活血之效，从而消除肌肤水肿。

1.3 排除体内积久之浊毒张志聪说：“腐者谓之莝，……夫肠胃膀胱受五藏浊气，名传化之腑。陈莝去，都腑洁，则五藏之浊得以疏涤矣。”“宛陈者，陈莝之物宛积于肠胃之内”，明确其病位是肠胃、膀胱；病理是腐秽之物郁积日久。“浊毒”指体内水谷精微等代谢失常产生的具有污秽、胶黏有形的病理物质，进一步可化生为致病因素，加重脏腑亏虚。其产生与肺、脾、肾三脏关系紧密。六淫邪气侵袭肌肤，阻滞卫表，宣发肃降失司，通调水道失职，水液上泛于肺，加重病情。禀赋不足、暴饮暴食或情志失调，致中焦受损，水谷运化受阻，留滞脾胃而不能升清降浊，水谷不化生精微则积滞血分而淤生浊邪，秽腐酿毒[9]。禀赋不足、久病多病、年老体衰等均使肾气亏虚，肾阳不足，命门火衰，下焦气化不行，开阖失司，不能分清泌浊，水湿内停，继而化热，生成浊毒。浊性黏滞，毒性暴烈，浊与毒相合，阻滞经络，闭塞气机，日久难愈则化热损伤阴精，壅遏气血。血浊淤滞，日久酿生内毒，浊毒相合，则阻滞气血，循环往复互为因果。水湿同体，湿聚化浊，浊酿成毒。若浊毒日久不去，毒瘀湿热相互结合，深入血络或伏藏体内，则耗损脏腑经脉之气血[10]。浊毒与体内水湿、湿热、瘀血郁积日久相关，其通过气血运行，游走全身，内致脏腑，外达肌腠。治疗当“用逐陈莝之法则，而予夺之也”。浊毒位上焦以宣为主，停中焦以运为则，行下焦当以利、泄为法。临证中常用大黄，尤其是大黄炭，取其通腑泄浊之性，折其苦寒伤胃之弊，增强活血化瘀、降浊排毒之效[11]，或配以白术、冬虫夏草、黄芪、附子等药物以扶正祛邪，截断浊毒来源。

2 慢性肾衰竭的病因病机

根据CRF 的表现症状可归属于中医学的“关格”“水肿”“癃闭”“溺毒”等范围。其病因多是由于素体亏虚，复因外邪侵袭、饮食与过劳所伤、房劳不节以及水肿、淋证、消渴等病迁延不愈，或因药物因素损害肾脏，终致脾肾亏虚，水湿瘀血浊毒内蕴。其病机在于本虚标实、虚实夹杂，本虚是脾肾亏虚，标实是瘀血、湿热、水湿、浊毒等。肾藏精，司开阖，为生命之根，内藏元阴元阳；脾能将水谷精微运化至各脏腑组织，以化生气血。“百病皆由脾胃衰而生”，说明脾虚是疾病发生的最原始因素。而脾乃后天之本，肾乃先天之本，肾藏精，先天之本需要后天之本的不断充养，故脾虚日久可致肾脏亏虚[12]。段光堂认为脾健运不足，肾开阖失司，水液代谢失调，泌别清浊失常，清阳、浊阴升降失调，湿浊、浊毒停滞三焦，湿浊内蕴，久而化热酿成湿热，湿热之邪弥漫三焦，三焦气机受阻，气机不畅闭阻肾络，以致瘀血内生。慢性肾病迁延不愈，耗伤正气，气不足则无力行血，致瘀血渐重。故水湿、浊毒、瘀血既来源于正气虚损，又阻滞气血的化生而加重正气虚衰，如此进入恶性循环，贯穿疾病的整个进展过程中[13]。因此对于本病的治疗主张补脾益肾、温阳益气、活血化瘀、清热利水、通腑泄浊排毒等。

3 “去宛陈莝”理论在慢性肾衰竭诊治中的应用

“去宛陈莝”理论治疗CRF 主要用于攻逐邪实方面，针对CRF“水湿”“浊毒”“瘀血”等的病理特点，以利水渗湿、降浊排毒、活血逐瘀为治疗大法，并在此基础上通过不同功效的药物配伍，以发挥清热、通腑、益气、温阳等作用。病轻者常用当归、鸡血藤、牡丹皮、泽兰、赤芍等活血和络药，以小剂量为宜；病久者常用桃仁、红花、益母草、牛膝、乳香、没药、三棱、莪术、川芎、三七等活血化瘀药。临床上用黄芩、黄连、黄柏清上、中、下三焦之热，以大黄、蒲公英、土茯苓等解毒通腑化浊，以大剂量生黄芪配泽兰、桃仁、红花、益母草等以补气活血利水，用附子、肉桂配水蛭、乌梢蛇、地龙、土鳖虫等温阳搜风通络利水。顽疾可配用虫类药，以深入血分，破血逐瘀，如僵蚕、全蝎、地龙、水蛭、蜈蚣等，在临床实践中配伍应用能取得很好的疗效，也充分体现了“去宛陈莝”理论指导治疗慢性肾衰竭的灵活之处。

3.1 清热利水渗湿阳晓等[14]认为湿热内蕴贯穿CRF 整个病程中，其形成与体内水湿蕴久化热、前期激素及免疫抑制剂长期应用、反复感染等因素相关。湿热久蕴可生火生燥或夹有血瘀，临床多表现为消化系统疾病。因湿热困阻脾胃，使中焦转运不利，脾气不升，胃气不降，可见纳呆、恶心、呕吐、口中秽臭、口干口苦等，且上述症状的轻重能够反映疾病的轻重。治疗上以祛邪为主，王自敏[15]以和胃降逆、清热利湿为法，方用黄槐温胆汤加减，药用茯苓、白花蛇舌草、半夏、陈皮、竹茹、制大黄、生槐花等。加减应用：瘀血者，见舌质淡紫，舌下络脉曲张，脉涩加丹参、鸡血藤等以活血化瘀。方中半夏与竹茹合用可燥湿止呕，是治疗CRF 的常用药对。傅兴圣等[16]研究发现，大黄能够调理胃肠道、保护胃黏膜、利胆消炎，保护肝脏、肾脏，从而较好地改善早中期CRF 患者出现的消化系统症状。临床研究也发现，清热利湿药能够减少肾脏免疫炎症的发生，缓解蛋白尿，控制原发病慢性肾炎的活动，且配合活血化瘀药可以延缓肾小球硬化、间质纤维化[17]。

3.2 活血化瘀通络“久病入络，久病则瘀滞”。瘀血的形成有多方面因素，CRF 患者因长期精微物质外泄，或常用激素及免疫抑制剂，后期会出现气阴两虚。气虚则行血不畅，阴虚可生内热，致津液耗损，无法顺利载血，终致血行迟缓，出现瘀血；或湿热壅滞，气血运行受阻，致脉络气血阻滞，形成瘀血。故CRF患者常出现高凝、高黏滞状态，瘀血阻络，临床多见患者面色晦暗或黧黑，肌肤不仁，皮下有瘀斑、瘀点，舌暗或有瘀斑，脉结涩代等。叶任高[18]用中药“肾衰方”治疗，药用党参、白术、黄芪以益气养阴，丹参、当归、赤芍、大黄等以活血化瘀，治疗后能够缓解患者的高凝、高黏滞状况，延缓肾衰病程进展。临床也常配合活血化瘀中成药静脉滴入，如丹参川芎嗪注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、肾康注射液等。肾康注射液的主要组成是黄芪、丹参、大黄和红花等。其中大黄可以消除水肿，减少蛋白质分解，促进人体对尿素氮的重利用；而丹参能减少血小板聚集，增加肾脏血流量，通过调节血管的通透性来适当提升肾小球滤过率[19]；黄芪能够消除血瘀，促进微循环；红花则能缓解高凝状况，减少血栓形成。CRF 患者存在肾血流量减少、微循环障碍。研究表明，活血化瘀药物具有促进微循环、扩张肾血管、调节血流动力学指标、增加肾血流量、抑制肾小管的萎缩和纤维组织增生等作用[20-21]。

3.3 通腑泄浊排毒 CRF 患者脏腑亏虚，膀胱气化无力，分清泌浊失职，浊毒由水道排出受阻，使大量代谢产物蓄积体内。若单纯益肾利尿难获佳效，此时宜另辟蹊径，因势利导，清泄阳明大肠之腑，给浊邪以出路。通腑泄浊即是用导泄之法将内生浊毒随大便排至体外[22]。于艳等[23]用桃核承气汤联合中药大黄保留灌肠治疗CRF 患者50 例（观察组），治疗后临床总有效率达90%，观察组血肌酐、尿素氮水平均显著改善，其作用优于单用桃核承气汤组（P＜0.05）。桃仁作为活血化瘀的要药可改善肾脏血流量，抗凝抗血栓，且其润肠通便之效可促进浊毒瘀血等毒物排出。临床上常用桃仁与中药大黄灌肠方配伍治疗CRF，既可加强活血化瘀之力，又能润肠通便以通腑泄浊排毒。大黄灌肠方治疗CRF是模仿腹膜透析原理，利用弥散和超滤功效，在肠内细菌酶的活化下，汤药中大黄的蒽甙被还原成蒽酮（或蒽酚），使肠黏膜受刺激后充血，毛细血管壁通透性得到改善，促进氮质物质等到达肠腔内，减少钠离子转运，大肠蠕动变快，以达通腑泄浊排毒之效，使CRF 患者血肌酐、尿素氮等毒素减少，改善肾功能[24]。

3.4 温阳益气降浊 CRF 患者病久伤及阳气，可见脾肾阳气亏虚。肾阳亏虚则气化不行，脾阳亏虚则水湿运化不利，脾肾阳虚致水湿内停或溢于肌肤。病轻者表现为排尿不利、面浮肢肿、肢体困重、畏寒肢冷等，治疗常用真武汤、济生肾气汤、五苓散、实脾散等方加减。因CRF 病机以脾肾亏虚为本，湿浊之邪内蕴为标，且浊邪蕴久易化热，形成湿浊与热毒互结之象，浊毒蒙蔽三焦，出现各种并发症。病重者表现为脘腹胀满，恶心呕吐，口气臭秽，周身、口中闻及氨味，大便干结甚至闭塞，舌红苔垢腻，脉弦滑或沉滑。治标之法是运用化浊药物，从大便以及皮肤等不同途径促使血肌酐、尿素氮等浊毒排出体外，并抑制蛋白的分解及尿素、肌酐的合成，有效提高血清必需氨基酸水平，减轻肾脏负担。然化浊药物多以苦寒清热为主，用之易伤脾肾阳气，犯“虚虚之戒”，因此在临床辨证论治中常用温阳与降浊相伍，以延缓CRF 患者肾衰进展。吴佳武[25]应用温阳清浊汤治疗CRF 患者，方由炮附子、杜仲、巴戟天、竹茹、生大黄等组成，临床疗效显著。魏恒法[26]在对症治疗同时加用温阳降浊汤剂（附子、黄芪、煅牡蛎、蒲公英、益母草、大黄）灌肠以帮助浊毒排出，结果患者血肌酐、尿素氮及血尿酸水平得到有效改善。

4 病案举例

穆某，男，62 岁，2020 年4 月7 日初诊。患者因“尿检异常12 年，双下肢水肿1 年余，加重1 月”为主诉入院。12 年前发现蛋白尿、血尿，诊断为肾病综合征，行肾穿刺活检术，病理类型为“Ⅱ期膜性肾病”，先后应用强的松、环磷酰胺、他克莫司、吗替麦考酚酯等治疗后，尿蛋白维持在2 000～3 000 mg，血肌酐波动在120～220 μmol/L 之间；1 年前出现双下肢水肿，困重无力，休息后缓解。近1 月来水肿加重，持续不能缓解。证见：面色㿠白，倦怠乏力，畏寒怯冷，双下肢呈对称、凹陷性水肿，夜尿2～4 次，尿量正常，食纳少，大便调，夜休可，舌暗红、苔白滑、边有齿痕，脉沉细、尺脉弱。既往高血压病史2 年，最高血压达200/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），现口服“硝苯地平缓释片20 mg，日1 次”“酒石酸美托洛尔片12.5 mg，日2 次”，血压控制不佳；入院测血压201/92 mm Hg。完善检查结果如下。肾功能：BUN 15.81 mmol/L，UA 504 μmol/L，Cr 275 μmol/L，eGFR 32.79 mL/min；肝功能：TP 58.5 g/L，ALB 31.9 g/L；尿常规：PRO（+++），BLD（++），RBC 29.5/μL；24 h 尿蛋白定量2 400 mg。西医诊断：1）慢性肾功能衰竭（CKD 3 期）；2）肾病综合征 Ⅱ期膜性肾病；3）高尿酸血症；4）高血压病3 级（极高危）。中医诊断：肾衰病（脾肾阳虚，水湿浊毒内蕴）。西医给予降压、利尿消肿等基础治疗；中医以温肾健脾、祛湿化浊、活血通络为法，方以肾气丸加减：黄芪40 g，黑顺片10 g（先煎），山药24 g，党参20 g，土茯苓15 g，虎杖15 g，桃仁15 g，苍术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，山茱萸12 g，肉桂10 g，川芎10 g。14 剂，水煎300 mL，分早晚温服，日1 剂。2020 年4月22 日2 诊。双下肢水肿减轻，下肢稍感麻木，全身乏力减轻，稍感腰酸痛，夜尿2～3 次，食纳可，大便2 日1 行、偏干，舌暗红，舌体胖大、边有齿痕、苔白、根部略腻，脉弦细尺弱。复查24 h 尿蛋白定量2 100 mg；肾功能：BUN 11.45 mmol/L，UA 465 μmol/L，Cr 255 μmol/L；肝功能：TP 60.7 g/L，ALB 34.3 g/L。原方去肉桂，加怀牛膝、菟丝子各15 g，大黄6 g（后下）。14 剂。2020 年5 月10 日3 诊。肾功能：BUN 10.23 mmol/L，UA 382 μmol/L，Cr 237 μmol/L；肝功能：TP 66.5 g/L，ALB 38.1 g/L。后续按此方随症加减，上述症状均明显改善，血肌酐稳定在180 μmol/L 左右，嘱患者低盐、低脂、优质蛋白饮食，定期复查。

按：本例患者久病经年，脾肾亏虚，健运失司，气血生成乏源，不足以充养四肢百骸，出现肢体无力；脾肾阳虚，失于温煦，可见畏寒怯冷；固摄失司，精微从小便排泄，出现蛋白尿；脾气亏虚，精微化生不足，聚为湿浊毒邪，浊毒入血致血尿素氮、血肌酐等毒素增多；脾肾两虚，水液代谢失常，水湿停聚，泛溢肌肤，则见双下肢浮肿；水湿内蕴，则见舌苔白滑、边有齿痕；久病生瘀，故见舌质暗。本证病位在脾肾，病机为脾肾阳虚，气血不足，水湿浊毒内蕴，夹有瘀血。治宜健脾温肾为本，辅以利湿泄浊化瘀，方以肾气丸加减。方中黑顺片、肉桂、山茱萸温补肾阳，收敛固涩；黄芪用量最大，功在补气升阳，利水消肿；党参、山药、茯苓、苍术益气健脾，燥湿利水；土茯苓、虎杖清热活血、利湿解毒，泽泻利水渗湿降浊，川芎、桃仁活血化瘀。诸药配伍，共奏温肾健脾、祛湿化浊、活血通络之功。2 诊患者水肿改善，稍感腰酸痛，大便偏干，原方去肉桂，加用怀牛膝、菟丝子以补肝肾、强筋骨，并引气血下行，大黄通腑泄浊化瘀。3 诊患者诸症明显缓解，继续上方随症加减稳定病情。