毛心勇，倪文超，国 嵩，苏晓兰，杨 洋，王 欣，张 涛，刘 倩，独思静，罗梦雪，潘雨烟，魏 玮*

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102；3.北京中医药大学东直门医 院，北京 100700）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是指一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）大便性状异常的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。该病机制复杂，发病率高，易复发，缺乏专门治疗药物，给患者和社会造成沉重的经济负担[1-2]。据我国流行病学资料显示，肠易激综合征患病率为0.82%～5.67%，并在地域、年龄分布等方面存在较大的差异，其中腹泻型肠易激综合征（diarrheapredominant irritable bowel syndrome,IBS-D）患病率为1.72%[3-5]。中医学对IBS-D 的相关症状早有记载，而且认为湿邪为患在发病过程中起重要作用。《内经》最早提出“腹痛”和“泄”的病名，并明确了湿邪与两种疾病之间的关系。《素问·气交变大论》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泻。”笔者旨在从“湿邪致病”的角度介绍IBS-D，为该病临床诊疗提供借鉴。

1 从病因病机看IBS-D 与湿邪的关系

IBS-D 由遗传、环境、心理等多因素共同作用所导致，胃肠炎、食物不耐受、肠道通透性增加、内脏高敏感、免疫激活和肠道微生态改变等都与其发生发展密切相关。祖国医学根据患者“痛”“泻”“情志不畅”等临床表现常将IBS-D 归属于“泄泻”“腹痛”“郁病”范畴。湿邪是这些疾病产生和发展的重要因素之一。湿邪致病有外湿、内湿之分。外湿多由长夏多雨季节，或气候潮湿，或涉水淋雨、居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。内湿则是由于脾失健运，水湿停聚所形成的病理状态。外湿和内湿虽有不同，但在发病过程中又相互影响。伤于外湿，湿邪困脾，脾失健运则易导致湿浊内生，形成内湿；而脾阳亏虚，不能运化水湿，亦会导致外湿的侵袭。

1.1 多湿环境和多湿体质易导致IBS-D 产生 环境是导致或加重IBS症状的重要因素。环境包括自然环境、社会环境和人机体内环境。有研究表明，外感湿邪可以引起肠道菌群失调、肠道炎性反应、组织结构紊乱、水液代谢障碍等病理变化[6]。有学者[7]对IBS 在我国南北地域差异进行了比较研究，结果发现岭南地区脾胃湿热证型比北方地区多，而北方地区寒湿困脾型要多于南方。南方地势低，气温高且潮湿，人体腠理疏松，体质多瘦薄浮弱，饮食多以生冷鱼鲜为主，这都会导致脾阳受损，不能运化水湿，为脾胃酝酿湿热提供了条件，故南方IBS 以湿热居多；北方地势高，气温偏低且干燥，人体腠理致密，体型伟岸敦厚，饮食喜肥甘厚味，喜饮酒，容易生湿，加之气候寒冷，容易滋生寒湿，导致北方IBS 以寒湿为主。由此可见，湿邪是不同地域、不同人群IBS 的患者共有的致病因素。以泄泻为例，朱丹溪开始将湿作为泄泻的主要病因，《丹溪治法心要·泄泻》中所言：“有湿、有气虚、有水、有痰、有积，世俗类用涩药治痢与泄，若积久而虚者，或可行之，而初得者，必变他证，为祸不少，殊不知多因于湿。”又如《医宗必读·泄泻》曰：“无湿则不泄，故曰湿多成五泄。”

体质是人体在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态综合且相对稳定的固有特质，是人体与自然、社会环境相适应的个性特征[8]，这与西医的遗传学类似。有研究[9-10]表明，IBS-D 患者病理性体质类型者明显高于正常人，尤以痰湿质、湿热质较明显。中医认为IBS-D 以脾虚为中心环节，早期以湿浊阻滞为主。湿邪困脾，脾胃升降功能失常，大肠传导失司，土虚易受肝乘，湿浊阻碍气机致气机不畅，湿浊停滞更易化热，产生湿热病证；脾失健运，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，形成痰湿证。国外研究也发现，IBS 患者存在家族聚集现象，是一种可影响家庭几代成员的常见疾病[11]。由此可见，多湿体质与遗传易感性与IBS-D 关系密切。

环境、体质是IBS-D 发病的重要因素，具体而言主要是寒湿客脾和脾虚化湿。外感湿邪是自然界湿度的异常变化引起人体内环境改变超过了人体的适应能力，从而引发疾病。内生湿邪，指机体内部水液代谢异常所产生的病理产物之一，导致“体内湿度”过高，影响器官功能和内环境稳态；外湿与内湿之间相互影响，湿邪外袭每易伤脾，脾失健运又滋生内湿，故内湿素盛之体更易外感湿邪[12]。而且湿邪致病具有相兼性的特点，常与寒热之邪合而为病。IBS-D出现的腹痛、泄泻等相关症状均有外感湿邪和湿邪内阻之病因，出现寒湿内阻、湿热壅滞等证型。因此，IBS-D 的发病离不开环境因素和体质因素的共同作用。

1.2 IBS-D 相关的炎症反应、肠道菌群的改变与湿邪相关 胃肠炎是导致IBS 发病的重要危险因素之一[13]。IBS-D 多伴有低度炎症反应，其中TNF-α、IL-6、IL-10、TNF-α 等炎症细胞因子扮演着重要角色，提示在PI-IBS 患者肠道免疫系统中可能存在该失衡现象，可能这些炎症因子的表达等异常，导致抗炎因子与促炎因子之间相互拮抗的平衡状态被打破[14]。陈孝银[6]认为湿性黏滞机制与肠道微生物以及T 细胞平衡相关。国内学者[15]通过研究中药复方对IBS-D 患者炎症反应的影响发现相比对照组，治疗组以祛湿止泻、疏肝健脾为主要功效的痛泻要方合四君子汤加减可以降低TNF-α 水平，同时改善腹痛、腹胀、腹泻等症状。另有研究[16]发现具有温肾健脾、清热燥湿功效之乌梅丸可以降低IBS-D 模型大鼠血清TNF-α、IL-6 含量，减轻炎症反应。温中清肠调肝汤具有温中健脾、清热祛湿、理气止痛之功效。孙志广等[17]对该方治疗IBS-D 进行临床观察，结果显示治疗后患者血清TNF-α、IL-17 明显降低，说明温中清肠调肝汤可以减轻IBS-D 免疫炎症反应。以上研究结果说明了不同中药方剂对IBS-D炎症因子变化的有利影响，同时也从侧面证实了湿邪致病与IBS-D 炎症反应的关联。

肠道微生态在IBS 的发生发展中有重要作用。主要表现在肠道菌群及其代谢物可以影响胃肠动力、肠黏膜通透性和肠上皮屏障功能、内脏感觉[18]。研究[19-20]结果表明，与健康人相比，IBS-D 患者粪便中非优势菌的数量增多，而乳酸杆菌属及双歧杆菌属等优势菌数量减少。张六通等[21]研究发现，外湿组大鼠的粪便分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，SIgA）反应性增高，粪便不成形，其中细菌总数、大肠杆菌数目增加，双歧杆菌数量减少，大肠和小肠肠黏膜糜烂，小肠绒毛上皮细胞变性坏死，淋巴细胞浸润明显，引起大量的肠道微生物繁殖，导致腹泻的产生。在脑-肠-微生态轴中，肠道菌群通过免疫、神经内分泌和迷走神经途径3 条途径影响信号分子的合成和神经递质的浓度，进而影响人体神经兴奋性及神经元传导速度，以此调控中枢神经系统（central nervous system，CNS）、肠神经系统（enteric nervous system，ENS）和自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）活动[22]。中医脏象学说与微生态学有深厚的渊源，认为IBS-D 病位主要在大肠，由大肠主津和传导糟粕功能失常所致，而大肠的生理功能主要依赖脾胃的升降功能。脾主运化，为“气血生化之源”“后天之本”。现代医学认为肠道菌群不仅吸收、分解饮食，亦可随着因饮食而改变的肠道微环境进行自身适应性调节，从而激发机体的调控机制，促进机体对营养成分的利用，这与脾的运化作用相似[23]。根据《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》[24]认为IBS 发病以湿邪为中心，湿邪困脾，导致脾失健运，日久聚湿生痰，郁而化热，所以脾虚湿盛和脾胃湿热为IBS-D 主要证型。针对IBS-D 患者肠道菌群失调的研究发现，与健康人群相比，脾胃湿热证患者主要表现为需氧菌数量（肠杆菌、肠球菌）上升，厌氧菌数量（双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌、消化球菌）下降[25]。

1.3 湿邪阻滞，气机不畅是导致IBS-D 患者情绪改变的重要原因 脑-肠互动异常与IBS 密切相关，IBS患者常伴随睡眠障碍、精神心理问题或躯体化障碍[26-27]，这在一定程度上属于中医“郁病”范畴。郁，滞而不通之意。郁病病机关键是气机郁滞。湿邪具有重浊黏滞的特性，易阻遏气机，脾为湿邪所困而为湿郁；聚湿成痰，痰湿互结而成痰郁；痰湿化热而成痰热互结，又为热郁。另外中医学很早就有泄泻与情志关系的论述，《素问·举痛论》曰“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”，《素问·调经论》“志有余则腹胀飧泄”，郁怒伤肝，肝失疏泄，木横乘土，导致脾胃受制，运化失常，水反为湿，谷反为滞，水谷不归正化，下趋肠道而为泻。可见湿邪为患可以引起情志失调，进而导致泄泻产生。迟莉丽等[28]认为IBS-D 之“痛”多因木旺克土，“泻”则因脾虚湿盛。以此按照“土中泻木”理论创立的加味理肠饮可以较好地改善IBS-D 患者腹痛、腹泻症状及焦虑抑郁等不良心理状态。

2 从“湿邪致病”角度探讨IBS-D 的治疗

2.1 从湿论治是IBS-D 治疗的切入点 IBS 是一种慢性难治性疾病，且易反复发作。由于其病因及发病机制尚未完全明了，因此对该病的治疗以对症为主，治疗目标主要是缓解症状，防止复发，提高生存质量，目前主张饮食、心理和药物综合治疗。IBS-D 作为中医药治疗的优势病种，众多古代医籍对其病因病机、辨证治疗均有阐述[29]。《儒门事亲·卷十》中云：“故湿之气……其化在天为雨，在地为泥，在人为脾，甚则为泄。”明代张景岳《景岳全书·泄泻》中云：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策……泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”《临证指南医案·泄泻》中云：“因长夏湿热，食物失调，所谓湿多成五泄也。”《杂病源流犀烛·泄泻源流》中言：“泄泻，脾病也。脾受湿不能渗泄……是泄固由于湿矣。惟曰，湿盛则飧泄，乃独由于湿耳……是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”近代医家在继承前人的基础上丰富和发展了湿邪与IBS-D 的理论。朱良春教授[30]认为久泻责之脾虚，因脾虚失于运化，湿自内生，而成泄泻。导致久泻缠绵难愈的原因主要归纳为两点：一是脾病损及肾阳，命门火衰，火不暖土，脾肾同病；二是脾虚气弱，湿热滞留，虚实夹杂。袁旭潮等[31]通过总结《黄帝内经》泄泻相关论述，提出IBS-D以“脾虚”与“湿邪”为主要病机，病因涉及外邪入侵、情志失调、饮食失宜、体质虚弱等多方面。李军祥[32]基于《内经》“魄门亦为五藏使”理论，提出治疗IBS-D 从调理五脏入手，在健脾化湿止泻的同时，临证配合调心、宣肺、疏肝、温肾等治法，使五脏功能调和，达到治疗IBS-D 的目的。单兆伟[33]则认为IBS-D 以脾虚为本，肝郁为标，湿浊瘀血为变，病位涉及五脏。脏腑气机失调产生湿浊、瘀血等病理因素，诸因素间相互影响，互为因果，导致病情缠绵，反复难愈。

2.2 以祛湿、健脾、温肾为治疗原则 《类证治裁·泄泻》曰：“凡泄皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦，久则升举，必脱滑不禁，然后以涩药固之。”因此，治疗IBS-D 除了以祛湿为关键，还要综合考虑，辨证施治。《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》[24]认为脾肾阳虚为IBS-D 主要证型之一，治以温肾健脾之法。而笔者通过多年临床实践发现，IBS-D 患者初起湿邪困脾，运化失常，清浊不分，导致泄泻、腹痛，久则以脾肾阳虚为主。肾脾分别为人体先后天之本，二者相互滋生，脾主运化，喜燥而恶湿，肾为水脏，主全身水液代谢，全身的水液代谢平衡赖以两脏的相互协调。湿为阴邪，易损伤阳气，《温热论》云：“湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”若外感寒湿，困厄脾阳，导致脾失健运，水湿内生，经久不愈，可使肾虚水泛；而肾虚蒸化失司，水湿内蕴，又可影响脾的运化，最终导致腹痛便溏、完谷不化、五更泄泻等脾肾阳虚、水湿内停之证。湿性黏滞，易阻滞气机，《温病条辨》谓：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退，故难速已。”说明湿邪致病具有缠绵难愈的特点，所以IBS-D 病程绵长，且易复发，导致患者长期忍受病痛之苦，日久肝郁气滞或肝火扰动心神，出现焦虑、抑郁、紧张等一系列不良情绪甚至心理障碍。以上与我们提出的现代慢性疾病中医病机的新认知相符合[34]。

基于以上认识，我们总结并提出以“温肾健脾调枢法”指导IBS-D 的治疗[35]。其中“枢”即疾病的核心和关键点，“调枢”意为抓住疾病发生发展变化的关键环节。在IBS-D 中“湿”即为枢。方剂选用参苓白术散、葛根芩连汤、痛泻要方、四神丸加减。具体药物以党参、白术、茯苓、桔梗等健脾益气、化湿导滞，葛根、黄芩、黄连、苦参等清热利湿、升清止泻，炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓等抑肝扶脾，补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸等温肾健脾。IBS-D具有心身共病的特征[36]，我们坚持“药以治病，医以疗心”的理念，在用药的同时重视精神心理的干预，从患者的生理、心理、生活方式等多角度入手，从药物治疗、心理疏导、生活干预等多维度调摄，疗效更佳[37]。

3 结语

综上所述，“湿邪致病”不仅是中医对于IBS-D的共识，而且从现代医学角度也在不断提供更多的证据。湿邪为患主要与脾、肾两脏的功能失调密切相关。所以，在认识IBS-D 时应该充分发挥中医整体观念和辨证论治的特点，核心是“湿邪致病”使脾失健运导致腹痛、泄泻等症状，进而针对湿邪夹杂他邪施以不同治法，再结合IBS-D 患者所出现的精神心理问题及IBS-D 病情易反复、迁延难愈的特点，符合“五脏之伤，穷必及肾”的理论。因此，我们在充分了解“湿邪致病”与IBS-D 关系的基础上提出“温肾健脾调枢法”这一治疗思路，以期为更全面、更有针对性地诊疗IBS-D提供借鉴。