慢性肺痈中医诊疗方案再探

2022-12-31刘琪华

吉林中医药 2022年1期

刘琪华，王檀

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

王檀，教授，博士研究生导师，吉林省名中医，吉林省肺病科学术带头人，从医40 余载，擅长运用中医药治疗支气管扩张症、恶性肿瘤、支气管哮喘、间质性肺疾病等多种疑难性呼吸系统疾病。

中医认为，肺痈是由于风热毒邪壅滞于肺，热壅血瘀，血败肉腐，以致肺叶生疮，化生脓疡的一种以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要临床表现的病症，属于内痈之一。王檀教授另辟蹊径，认为“肺痈”病名并不能精准的概括肺叶化生痈疡的全周期临床问题，而整个缠绵的疾病过程中定义为“慢性肺痈”更能精准的概括疾病的始终。慢性肺痈与西医支气管扩张症对应，慢性咳嗽、咯大量脓痰和反复咯血为其典型症状。西医治疗支气管扩张症在急性加重期即感染期时静点抗生素缓解症状之外，并无其他有效的治疗方法，缓解期以观察治疗为主[1]。王檀教授及其团队修订的慢性肺痈中医诊疗方案贯穿了早期干预治疗、全程深度治疗以及后期康复治疗的全链条治疗方案，临床疗效良好。现将王檀诊治慢性肺痈方案整理如下。

1 病名新义

王檀认为慢性肺痈即支气管扩张症，在慢性肺系疾病中并不少见，一般由感染肺热病、肺痨病、小儿麻疹、哮病、肺胀等疾病后迁延不愈所致，以慢性咳嗽、咯大量黄脓痰、反复咯血为主要临床表现，反复迁延最终导致肺体受损、痈毒留滞、正气亏虚，加重病情。

2 病因分析

2.1 肺热病素体正气不足，罹患风温肺热病，风热之邪侵袭肺卫未得到及时解除、失治误治或疾病初期毒邪偏盛，热邪聚于肺叶、经络瘀滞，继而血败肉腐、化生痈疡。正气亏虚无力驱邪外出，正虚邪恋，痈毒滞留，化生慢性肺痈。

2.2 肺痨肺痨导致肺阴耗伤、肺体受损，内热偏盛，损伤肺络，灼伤肺叶，形成痈灶，正虚无力驱邪外出，久则形成慢性肺痈。

2.3 麻疹小儿患外感麻毒时邪未能及时将疹毒透于体外而内闭于肺，痰阻血瘀，浊邪留滞正气不周不行，肺气受损，局部化生痈疡，小儿脏腑娇嫩，正气不足，邪毒留恋，形成慢性肺痈。

2.4 肺胀、哮病肺胀与哮病反复发作加重使原本因正气不足无力宣发出的浊气进一步瘀滞于肺脏，痰浊难以排出。气滞则郁，郁则化火，火邪灼伤肺体肺络，血败肉腐与痰浊共生痈疡。加之肺虚痈毒留恋，形成慢性肺痈。

3 病机核心

郝志洁等[2]认为，肺痈病因不论外感内伤所致，均不离火邪，并将外感肺痈分为三期，内伤肺痈分脾肾两脏论治，治法上，外感肺痈注重清热解毒并兼以化痰，内伤肺痈消痈止血不忘散瘀，祛邪之余兼顾表里，扶正培本而不伤正，用药之法遵经典亦灵活变通，常用生石膏配阿司匹林退热，并认为硼砂、三七、乳香、没药较经典用药更具有化腐生新之功；曹世宏根据多年的诊治支气管扩张的临床经验总结出其基本病机为气阴亏虚为本，痰热瘀阻为表，提出“养阴以润肺体，益气以复肺痈”的中医思维，在益气养阴的同时注重补益肺脾、清热化痰，同时兼顾活血化瘀，临床上常取得不错的效果[3]；李志成等[4]采用清金化痰汤联合西药常规疗法治疗急性期支气管扩张患者，临床试验表明可以有效的缓解急性期患者的不适症状，其作用机制为有效的抑制气道炎性细胞因子表达与蛋白分解，提高临床疗效；李慧等[5]认为支气管扩张是以肺、脾、肾虚为本，痰、火、瘀阻为标的病证。他提出以“通因通用”法贯穿治疗支气管扩张症的始终，结合脏腑相关理论辨证论治支气管扩张，可以取得较好的临床效果。

王檀认为慢性肺痈的核心病机为正气亏虚，毒邪留恋，日久化而成痈滞留于肺脏[6]。虽然痈毒滞留在肺脏，但是对全身的脏器都产生了影响。如由肺及心损伤心气，心阳受损、心血瘀阻。肺为相傅之官，包裹心脏以辅心君，肺气不足则心气亦随之耗散，且心肺之气不足无以发挥上焦如雾的生理功能正常的将中焦脾胃输送的营卫宗气输布周身，出现气血津液的堆积而后不归正化，血不利则为水，水津不归正化则为痰湿、痰热，最终形成热毒、寒痰、瘀血壅塞于上焦。再者肺气不足无以携心火朝百脉温煦周身，心火郁于局部，灼伤肺津炼液成痰；心火灼伤肺络，血液外溢合滞气、痰浊、热毒成痈。由肺及脾，子耗母气，肺气不足、脾胃虚弱、湿气偏盛，当寒湿偏盛之时，脾胃不能正化的津液又会导致心肺阴津的耗伤，因为心主血脉，血与营阴同源，因此寒湿偏盛尤其对心阴的耗伤更甚。由肺及肝，肺气亏耗，正气不足对肝脏的压制不足，肝火则会反侮肺金，会出现肝火（肝阳、肝气）携不归正化的水津逆行于上，变为痰饮滞留于肺体；抑或是肝阳直冲于上扰肺，影响肺气的肃降，肺气壅塞于上加重气道的负担，残存的肺气壅塞于囊腔扩张处久而久之影响肺脏的结构。由肺及肾，金不生水，阴阳俱损。肺气不足根源在于脾气亏虚，水谷精微不归正化，谷气下流于肾，困遏肾精，地气不能上为云，则天气无以下为雨致肺肾两虚。

4 辨证论治

“急则治标、缓则治本”是慢性肺痈的整体治疗原则。急性期先辨别是否存在外感或其他原因导致的病情加重，应及时解除疾病加重的外部因素。若出现热毒转盛，先辨别热毒来源，外感或内伤，外感则解表清热，内伤则根据各脏腑的受损功能状态进行辨证论治。缓解期四诊合参辨别总体治则为急性期清热泻火解毒；平稳期益气养阴或培土生金[7]。

4.1 热毒转盛期

4.1.1 风寒外束、热毒壅盛风寒外束期是慢性肺痈形成与治疗中关键的一个环节，决定了疾病是否形成、是否进展以及是否转化为慢性的关键阶段。风寒束于外，则阳气的出入出现障碍，阳气通过中下焦供给于上焦去布达周身、抵御外邪（寒邪），当外界的风寒暑湿燥火影响人体时，人体自身的平衡状态以及周身阴阳运行的通路就会被打破，阳气营阴就易于郁积，肺为娇脏不耐寒凉，因此在现阶段应积极解除外感症状，即清除郁积于上焦的郁热并且打开周身的阳气营阴的运行通路，使邪气得散、正气得行。截断疾病的进一步发生发展。

主症：发热，恶寒，无汗，咳嗽，咳黄痰，或痰中带血，喘促气急，口渴喜饮，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。治以解肌清热，化毒消痈。方选柴葛解肌汤合麻杏石甘汤加减。

4.1.2 痰热蕴肺，气阴两伤风寒外束未能及时解除，则疾病迅速入里出现痰热蕴肺气阴两伤的证候表现。卫阳通行持续受阻，郁积于上焦卫阳煎灼津液（体内的营阴）化而为痰，滞留于肺脏，阴阳持续耗损形成气阴两伤的证候。治疗当以清热化痰、益气养阴为主。症见咳嗽，咳黄脓痰，或痰中带血，胸痛，胸中灼热，口干渴，气短，乏力，自汗。舌红，舌苔黄腻，脉细数。治以清热化痰，益气养阴。方选当归六黄汤合贝母瓜蒌散加减。

4.1.3 肺肾阴亏，虚火灼肺囊腔形成后营阴堆积不断地被阳气煎灼形成痰瘀堆积于囊腔或气道内，营阴不能正常的在肺气的推动下输布全身，日久五脏营阴亏耗，肾为水脏损伤最甚，日久肺肾阴虚，痰瘀互结。肾水不足无以涵养相火，虚火上炎扰动脾胃、上炎至肺，熏灼肺脏。虚火灼肺损伤肺络，则出现咯血或痰中带血，虚火炼液成痰则痰黏难出，而此证型的患者往往五心烦热、手足心发热，因寒之不寒，是为无水。症见咳嗽，咯黄痰，质黏难出，或痰中带血；腰膝酸软，两颧潮红，五心烦热，胸闷气短；舌红，苔少，脉细数。治以滋阴补肺，止咳化痰。方选百合固金汤加减[8]。痰多色黄加胆星、瓜蒌、黄芩；咳甚加杏仁、款冬花；咳血重去桔梗，加白及、白茅根、仙鹤草等。

4.1.4 肝阳偏亢，热毒蕴肺肺气亏虚之后，一则金不能生水，肾水亏虚无以涵木；二则肺气亏虚，金不能制木，两者都会造成肝气相对旺盛，冲逆于上，并且携带中焦虚弱滞留的痰湿逆行于上，滞于上焦，出现咳嗽、喘促、咯痰不爽、头晕耳鸣等表现，治疗当以育阴潜阳、止咳平喘为主要治疗方法。症见：咳嗽、咯痰少或不爽，喘促、动则加重，胸胁胀满或痛，情志易怒或时常噫气；时伴心中烦热或手足心热，面赤、颧红，盗汗，口干咽燥，头晕耳鸣；舌红，苔少，脉细数或弦细。治以育阴潜阳，止咳平喘。方选镇肝熄风汤加减。咳嗽、有痰加胆星、瓜蒌；喘促明显可加麻黄、杏仁；口干明显可加石斛、山茱萸等。

4.2 邪减正虚期

4.2.1 肺脾气虚、痈毒留恋正邪交争后期，正气亏虚，痈毒势减，邪气迁延留恋。治疗当以分清标本缓急，缓则治本，通过现象了解到久咳不愈的根源在于脾胃，补益脾胃是治疗疾病的根本所在。内补黄芪汤中黄芪、人参、茯苓、甘草补宜中焦健运气血生化之源，当归、白芍、川芎滋补肝经使得木以疏土，麦冬、肉桂滋养心肾，远志祛痰排脓，共奏温补五脏正气之功，正气得充则痈疡得除。所以肺脾气虚痈毒留恋时使用内补黄芪汤加减益气健脾、排脓解毒治疗慢性肺痈。症见咳嗽减轻，痰色白，脓痰日渐减少，面色萎黄、晦暗，疲乏无力，气短，自汗，不思饮食，便溏；舌质淡红，苔黄微腻，脉细缓滑。治以益气健脾，排脓解毒。方选内补黄芪汤加减。痈毒留恋于内时可合用薏苡仁汤，方中桔梗、生薏苡仁清热消痈排脓，生甘草清热解毒，配合内补黄芪汤补正气消痈疡。

4.2.2 脾肾阳虚，热毒壅肺慢性肺痈发展至此阶段病势发展较久、变证较多。脾胃为后天之本、气血生化之源。不适的饮食与寒温都会对脾胃产生或大或小的影响。气血生化之源受损则多气多血、多气少血或多血少气的脏腑及经脉均受到不同程度的影响，久则气血阴阳虚损而邪气盘踞。脾胃虚弱，寒痰瘀血内生，随肺脉上至肺，滞留于肺脏，痰湿瘀血阻于上焦影响阳气的输布，则郁于局部阳气煎灼阴津形成痈疡。理中汤温补中焦使气血生化有源，薏苡附子败酱散除上焦痈疡，痈疡除则正气充。以温中健脾、消痈散结为主要治疗方法。症见咳嗽，咯黄痰或白痰，痰量较多，咳吐无力，或有痰中带血，疲乏无力，气短，自汗，不思饮食，便溏；舌质淡红或暗红，苔白滑或薄黄腻，脉细数或宽软数。治以温阳健脾，排脓解毒。方选理中汤合薏苡附子败酱散加减理中汤温中祛寒、益气健脾；薏苡附子败酱散排脓消肿、温阳散结。两方合用，共奏温阳健脾、排脓解毒之功。

4.2.3 胃阴不足、肺燥津伤脾胃为五脏六腑之海，胃阴不足则五脏六腑阴津皆伤，肺为娇脏，不耐寒凉，且燥邪最易犯肺，津伤则咳且无痰，胃阴不足则肝火乘之，胃中嘈杂且饥不欲食，阴津不足则肠道失润，大便干燥。症见咳嗽，痰少，烦热干渴，胃中嘈杂，干呕，饥不欲食，大便干结；舌红，苔黄而干，脉细数。治以滋阴清胃，解毒消痈。方选玉女煎合桑杏汤加减。心阴不足明显时可加柏子仁、生百合；当脾胃湿浊偏盛时，可加薏苡仁、苍术、茯苓等淡渗利湿；肾精亏耗明显可加山茱萸、补骨脂等补益肾精。

4.2.4 肾阴亏虚、虚火灼肺肺肾通过足少阴肾经相连，肾精得充依赖于肺气肃降（天气下为雨）则化生有源，而肾精充足在肾阳的气化之下可以慢慢地气上为雨，麦冬、五味子滋养固涩肺阴，地黄汤滋补温养肾气，如此以来形成了肾水上济心火下潜的良性循环，保证机体良性循环的状态。症见咳嗽，咳少量白痰，短气不足以吸，动则气促，手足心热，虚烦盗汗，腰膝酸软，舌红，少苔，脉沉细，治以滋肾敛肺。方选麦味地黄汤加减[9]。

5 预后调养

由于肺体的支气管结构已经发生了永久的、不可逆的扩张，因此慢性肺痈的预后主要包括急性期和平稳期两大方面。邪毒的强弱与正气的亏损程度决定了慢性肺痈处于哪一期。急性期：外因主要是外感风寒湿热邪气内闭于肺；内因主要包括五志过极皆化火，火邪上干于肺；劳（过劳或房劳）则元气、肾精耗伤，火与元气不两立，一胜则一负，元气亏虚、谷气下流，虚火（阴火）妄动上扰，肺痈导致的肺实质损伤本就水饮失于治节或宣发肃降，堆积于肺，而虚火的上扰会堆积的痰饮水湿迅速化热灼伤心肺津液，长此以往加重肺痈的恶行循环；再者饮食不节、脾胃虚弱无以运化，食积化热从中焦脾胃循肺经上扰于肺，加重痈疡。疾病处于此阶段加重主要表现为咳嗽增多，咯大量黄脓痰或黄绿痰，伴或不伴痰中带血，时有发热等症状，当及时予以清热化痰、养阴生津以清除痰热，恢复阴津。如不及时纠正，则邪毒愈盛而正气愈虚，预后较差。平稳期：主要包括年老体弱与过劳伤脾。这两个原因都会导致人体正气不足无以载邪外出或抵御风寒湿邪的侵袭。疾病处于此阶段表现为咳嗽，咯黄白痰或有痰难以咯出，伴或不伴痰中带血，听诊可闻及肺部大量痰鸣音，多伴有周身乏力等症状，当补宜正气，祛除痈疡。如不及时纠正则正气愈虚，则出现虚中夹实的证候表现，预后不佳。而急性期与平稳期又是相互伴生、相互加速进展的[10-11]。