邵学鸿，何纾文，王宣权，马赛丽

（北京中医药大学，北京 100029）

三焦，在中医学中有着丰富的内涵，是藏象理论体系的重要组成部分，又是脏腑系统中难觅其象的六腑之一。中医药学属于《周易》象学范畴，一切理论必然产生于象的基础之上。因此，我们必须遵循这一原则，厘清不同三焦的含义，才能深入理解其功能特点。

1 三极三焦内涵

三极三焦即三焦分上、中、下焦三个层次，每一焦并居不同脏腑，其由来是易学三极之道于医学上的应用。易经六十四卦乃系用符号以象征万物万象万理，每卦列式六位，六爻变动不居而成化功。《周易·系辞》曰：“六爻之动，三极之道也。”[1]即六爻每两爻为一极，从上至下划分上、中、下三极，依次对应天、人、地三才，谓之三界，以阐述其内在变化之理。上古圣人用此以划分人体三焦部位，阐释脏腑气化功能，对生命活动机制的认知达到了至高境界。如《灵枢·营卫生会》所谓：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中……；中焦亦并胃口，出上焦之后……；下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”[2]即上焦包括心、肺，中焦包括脾、胃和肝胆，下焦包括肾、膀胱、三焦腑、大肠、小肠。组成三极三焦之象所属脏腑间协同共生，以完成营卫气血的生成、分布和作用。如《灵枢·营卫生会》说：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于上焦。”又谓：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”又曰：“营卫者精气也，血者神气也，故血之与气，异名同类焉。”

2 三极三焦功能

三极三焦之道，变化无穷，生生不息，为人体气化之本源。是以阳气为核心，阐明心肺、脾胃、肾和膀胱的综合生理功能。如《灵枢·营卫生会》曰“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也”，体现了三焦气化功能特点。“雾”是秋冬季节一种天气现象，是由于地面温度变化，致水蒸气凝结为细小水珠而成。归结于人，体现的是上焦的气化功能，其物质基础是阳气和水谷精微。《素问·六节脏象论》谓：“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之处也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”[3]喻心于太阳，通于夏日暑热，可知心阳隆盛；肺主气，具有宣发和肃降功能，以通调水道，运行水液，有水之上源之称，与心阳相合产生雾化功能，输布精微物质于全身上下。

“沤”字从水，从区。“区”意为装满食物的容器，本义是用水浸泡待加工的食物。中焦如沤，即脾胃腐熟消化水谷，其精微化而为营血以奉生身，犹如酿酒一样。所以《灵枢·营卫生会》谓：“黄帝曰：愿闻中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”而完成腐熟水谷的动力仰仗于中阳和下焦元阳，若肾阳亏虚，则中阳不足，阳虚寒盛，无热以腐熟水谷，必致飧泄，如《素问·阴阳应象大论》所说：“清气在下，则生飧泄。”

“渎”字本意是指水沟，下焦如渎，主要体现脏腑三焦、肾和膀胱与大、小肠在水液和糟粕代谢方面的功能。如《灵枢·营卫生会》曰：“黄帝曰：愿闻下焦之所出。岐伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”最终形成尿液浊水，故“渎”意为污水也。

医学导源于易学，即上古圣人在易学思维模式指导下营造藏象功能，再有上、中、下焦脏腑之分，以化生新的生理功能。上焦如雾体现了心肺血氧和合灌溉全身的特点，中焦如沤与下焦如渎综合反映的是能量与物质代谢功能，而这恰恰是三羧酸循环的生物意义。

东汉张仲景于《金匮要略》中曰：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通。”[4]由此我们可以领会古人以“焦”命名的含义，“焦”字从火，有热的含义，代表阳气，故上、中、下焦俱为热证。

3 脏腑三焦形质

三焦又为六腑之一，如《素问·六节脏象论》所谓：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”对于上古圣人心目中的三焦，当然是有象可见，但《难经》二十五难提出“心主与三焦为表里，俱有名而无形”的论点之后，引起后世医家不少争论。假若三焦无形，又何以论述三焦的生理功能，有违易学唯象建立医学的宗旨。因此，我们必须通过《内经》有关三焦的论述还原三焦之腑的本来面目。

《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦与膀胱并列，肾和膀胱位于下焦，三焦也自然居于下部。《灵枢·本输》又曰：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”类属膀胱，在脏器中独大，无脏与之相配所以称为孤之腑。膀胱如橐龠，三焦之形亦应如橐龠，如胃、大肠和小肠,皆为空腔。形态决定功能，所以《素问·五脏别论》曰：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留，输泻者也。”

膀胱似橐龠，壁有厚薄，三焦也应如此，但其形状仍不易发现。如果采取把脾、胃、大肠、小肠、膀胱虚无的办法想象，实体即由腹膜形成的腹腔，犹如一大橐龠，其间充满水气升降流通，同于天地间大气层这一大橐龠，风雨雷电交作其间。从三焦手少阳之脉的内在走行看三焦在膈下，也即腹膜腔，质地为包膜，今谓之结缔组织。如《灵枢·经脉》曰：“入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循属三焦。”又曰：“手主手厥阴心包络之脉，……下膈，历络三焦。”古人通过观察皮肤纹理密度等便可知三焦和膀胱壁的厚薄及形态。如《灵枢·本脏》曰：“密理厚皮者，三焦、膀胱厚；粗理薄皮者，三焦、膀胱薄。疏腠理者，三焦、膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦、膀胱急。毫毛美而粗者，三焦、膀胱直；稀毫毛者，三焦、膀胱结也。”张仲景于《金匮要略》解曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为气血所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”这一以外测内的方法是基于三焦和膀胱的解剖特点，并与腠理成对应关系。参照现代医学解剖学，中医三焦实际就是西医腹膜腔，因其具有分泌和吸收功能，所以尿毒症患者可借助半透膜的腹膜作透析治疗。

4 三焦腑功能与病证

基于脏腑三焦形态特点，《内经》论述了其功能。一是为水液运行之道路，如《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”说明三焦是人体调节水液的器官，有疏通水道，运行水液的作用。二是主持主气，《难经》有三焦通行元气之说，《难经·三十八难》说：“所以腑有六者，谓三焦也，有元气之别使也，主持诸气。”[5]《难经·六十六难》又说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”均说明三焦是人体元气升降出入的道路，又是气化的场所。三焦的这两种功能可通过大气层的特点加以联想，所不同的是元气温煦其间，外达腠理，只有春夏之热而无秋冬之寒，因而水气升降运行其间，是二者的通道。

如果三焦的生理功能失常，也必然产生病理反应。如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“三焦病者，腹胀气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则为水，留即为胀。”《灵枢·五癃津液别》又言，若气道不通，三焦不泻，“水溢则为水胀”，犹似病理情况下腹膜渗出形成腹水。此证与膀胱癃闭或遗尿有别，“ 膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得”。《素问·宣明五气》又曰：“膀胱不利为癃，不约为遗尿。”如为气机不利，则表现为腹胀不坚。《素问·咳论》曰：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”《灵枢·胀论》又曰：“三焦胀者，气满于皮肤之中，轻轻然而不坚。”验之临床肝郁气滞则表现为腹中癥瘕或周身肿胀，手胀如气吹。这些病证也彰显了三焦的部位所在，只有中空有腔器官的六腑才能发生此类病证，与具有实质性器官的五脏病证不同。故《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。

5 结语

《周易·系辞》曰：“生生之谓易。”易即言一切生命之发生与成就、变化之理。伏羲不仅创造易卦科学，且以易学意象思维模式研究人体，建立医学。易经是言天、地、人一贯道理，综合一切知识学说。每一卦象，亦是兼三才而两之。将此易道践行于人，即是把人体分为上、中、下焦和所述脏腑，以此阐明三焦的生理机能，维持生命的原动力。三焦腑之形态如一橐龠，内居胃、肠，脾，外位肾、膀胱等脏器，奠定了三焦为人体元气和水液运行通道的功能。腹膜腔为现代医学解剖概念，即中医学三焦实体，在形态和结构上与膀胱相仿，二者外应皮肤腠理，故每相提并论。