冯明初，梁键锋，韩小华，瞿国萍，罗平平

中山市中医院超声科，广东 中山 528400

脂溢性角化病（SK）是皮肤最常见的良性肿瘤之一，常见于老年人，阳光暴露部位的皮肤容易受累[1]，多表现为皮肤略微隆起的棕色、褐色或黑色丘疹，长时间无明显增大，容易被去除，鲜有出血，临床诊断不难。而激惹型脂溢性角化病（ISK）是SK中特殊的一种类型，有痒、痛、快速增大等症状[2]，部分病例还有出血，其发病部位及临床表现均与皮肤基底细胞癌（BCC）、皮肤鳞状细胞癌类似[3]，往往令皮肤科医生疑为皮肤恶性肿瘤，需要活检才能鉴别。自20世纪70年代后期起，超声成像被推荐为皮肤病学的辅助工具，自此，随着超声探头频率增高，超声在皮肤肿物的诊断与鉴别诊断中发挥着越来越大的作用。朱晓玲等[4]探索运用高频超声区分常见的皮肤恶性肿瘤。剪切波弹性成像可测量组织的弹性模量，弹性模量越大，组织硬度越高，近年来广泛应用于评估乳腺、肝脏、甲状腺等组织硬度，具有可重复性高，受检查者因素影响较少等优势[5]。国内已有学者开始探讨剪切波弹性成像在皮肤病变中的应用价值，已有文献报道利用剪切波弹性成像可提高皮肤基底细胞癌的诊断准确率[6]。但目前报道SK超声表现的文献尚较少，多限于描述病变的二维、血流等情况，且尚未有文献描述ISK这一特殊类型肿物的高频超声表现，以及探讨剪切波弹性成像在ISK肿物诊断与鉴别诊断中的价值。本研究通过回顾性分析32例经病理证实为皮肤ISK的高频超声及剪切波弹性成像表现，提高超声医师对ISK认识的同时，亦可为皮肤科医师提供一种新的无创鉴别诊断方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014年4月～2019年9月在我院经手术病理证实的ISK患者32例。纳入标准：由病理科主治及以上职称医师诊断为ISK；皮损部位就诊前1月内未予外用药物治疗。排除标准：超声检查前已行组织活检；病理证实皮损为ISK合并其他皮肤恶性肿瘤。32例患者均为单发病灶，其中男18例，女14例，年龄47～81岁（59.7±9.4岁）。29例（90.6%）患者自述肿物近3月有明显增大，21例（65.6%）肿物处有痛、痒症状，9例（28.1%）肿物有表面出血。本研究已获作者医院伦理委员会批准。

1.2 仪器和方法

选用Toshiba aplio 500和Hitachi hi vision avius超声诊断仪，Toshiba aplio 500选用高频线阵探头，频率13～18 MHz，配备剪切波弹性成像功能；Hitachi hi vision avius选用高频线阵探头，频率7～14 MHz。于皮损部位放置适量的耦合剂，使肿物处于约10 mm的探查深度，用Toshiba aplio 500高频探头分别观察肿物的位置、累及层次、形态、大小、边界、内部回声，切换至剪切波弹性成像模式，对肿物行纵切面、横切面扫查，静置3～5 s后冻结图像，选取感兴趣区哉（ROI），测量肿物杨氏模量平均值，并测量肿物与临近正常真皮组织之间的弹性应变比，每个切面测量3次，取平均值。用Hitachi hi vision avius高频探头观察肿物内部血流信号，并按Adler半定量法进行分级。

1.3 图像分析

上述操作均由2名浅表超声专业方向的主治医师完成，图像分析意见不一致时，征象分级以教高者作为最终结果，计数资料取2名医师测值的平均值。将真皮按厚度平均分成2层，浅层定义为皮肤浅层，深层定义为真皮深层，以此作为肿物浸润层次的分界。

2 结果

30例肿物（93.8%）位于头面部，1例肿物（3.1%）位于前臂，1例肿物（3.1%）位于大腿。7例肿物（21.9%）位于表皮层，17例肿物（53.1%）位于表皮、真皮浅层（图1A），8例肿物（25.0%）位于表皮、真皮浅层及真皮深层，无1例肿物累及皮下层。23例肿物（71.9%）呈椭圆形，9例肿物（28.1%）因表面有破溃、出血、血痂覆盖呈不规则形，肿物最大径14.3±5.7mm，最大厚径10.8±2.4mm，所有病例肿物均有表皮增厚、毛糙，11例肿物（34.4%）表面呈“脑回状结构”改变，表皮层增厚厚度7.6±2.1mm。15例（46.9%）边界清晰，17例（53.1%）边界欠清晰。32例肿物均表现为实性低回声，12例肿物（37.5%）内部可见数量不等的点状强回声，点状强回声后方无声影（图1B），所有肿物因表皮有不同程度的增厚，后方回声有不同程度的衰减。21例肿物为III级多量血流（图1C），11例肿物为II级中量血流，无一例肿物为0级或1级血流。剪切波弹性成像杨氏模量：11.5～29.7 kPa（21.1±3.6 kPa）。与周围正常真皮弹性应变比：0.91～2.78（1.73±0.64）（图1D）。

3 讨论

随着超声探头频率的增高，超声能清晰显示表皮层、真皮层及皮下层，已广泛应用于临床，术前为皮肤科医师提供肿物的浸润层次、内部血流、局部转移等信息[7]，为患者个体化治疗方案的制定提供有力的支持。ISK常有痒、痛、肿物快速增大、出血等可疑恶性表现，令皮肤科医师诊断困难，本文利用高频超声观察肿物累及层次、形态、大小、边界、内部回声、血流等二维超声情况，并运用剪切波弹性成像，总结ISK的高频超声及剪切波弹性成像表现特征。

SK是角质形成细胞成熟迟缓形成的一种表皮层内肿物，文献报道SK肿物表现为表皮层扁平的低回声肿物，与真皮分界清晰，内部多为1级少量血流[8]。本研究中仅有7例ISK肿物，检查者能准确识别仅累及表皮层，而有15例肿物被判定累及表皮层、真皮浅层，10例被判定累及表皮层、真皮浅层及真皮深层，为与以往报道SK超声表现的不同点，亦与病理显示肿物仅累及表皮层不符，可能原因如下：（1）ISK在SK中占比小，过往文献报道的样本中，以非激惹型SK为主；（2）ISK中，肿物内部及真皮浅层往往有炎症细胞浸润[2]，肿物内部及真皮浅层有不同程度的炎症反应，炎症反应可令真皮回声减低，真皮浅层炎症反应较轻时，真皮回声减低不明显，低回声的ISK肿物与高回声的真皮层分界清晰；当真皮浅层炎症反应较重时，真皮浅层回声明显减低，与ISK肿物内部回声相近，造成低回声的ISK肿物与回声减低的真皮浅层分界不清，高频超声检查时将回声减低的真皮浅层判定为ISK肿物的一部份，造成17例肿物被误判定累及真皮浅层；同理，当真皮浅、深层均出现明显炎症反应，令8例肿物被误判定累及真皮深层。由此，往往造成高频超声对ISK肿物厚径的高估；（3）ISK肿物基底样细胞增生明显，形成粗细不均的上皮脚，对真皮浅层形成挤压而令病损处真皮厚度变小，令高频超声误判定ISK肿物为累及真皮浅层。SK肿物以扁平状为主，本研究中ISK肿物多呈椭圆形，与ISK肿物内基底样细胞明显增生、炎症反应存在致肿物厚度明显增加有关；其厚径的增加，主要体现为表皮层厚度的增加，这与ISK为表皮层内肿物，呈外生性生长有关。ISK肿物表面无出血病例中的部分病例表面可见“脑回状结构”声像特征，与文献报道相符[9]，如有出血肿物表面被血痂覆盖，或表面过度角化，则“脑回状结构”声像特征无法显示。过往文献报道中，无提及SK肿物中有强回声点，本研究中，部分肿物内可见数量不等的强回声点，强回声点形成的原因，推测可能与基底细胞癌相似，与肿物内的假性角质囊肿有关[10]。本研究中ISK组肿物内部血流全部为Ⅱ级、Ⅲ级血流，与肿物内基底样细胞明显增生，肿物内部及真皮层炎症反应有关。本研究中，ISK组肿物平均杨氏模量为21.1±3.6 kPa，与周围正常真皮弹性应变比为1.73±0.64，国内外已有研究报道皮肤良性肿物硬度较皮肤恶性肿物低[11-12]，以杨氏模量值30.5 kPa，及肿物与周围正常真皮的弹性应变比值4.00为界值，可有效区分皮肤肿物良恶性，本研究结果与国内外相关研究相符。

鉴别诊断：（1）皮肤基底细胞癌：国内外研究显示SK与基底细胞癌均为好发于中老年人光暴露部位的皮肤肿瘤，且两者分别为最常见的皮肤良性肿瘤和恶性肿瘤[13-14]，ISK临床表现与基底细胞癌相似，往往被误以为基底细胞癌，而基底细胞癌往往需要行Mohs显微外科手术减低局部复发的几率[15]，术前如能有效鉴别两者，可减少医疗资源的浪费。基底细胞癌主要表现为形态不规则，边界清晰，内部可见数量不等的强回声点的低回声包块，内部血流以Ⅱ级、Ⅲ级血流多见[16]，往往由于亚型、病程的不同，浸润皮肤层次不一，如BCC肿物累及皮下层，可排除ISK的可能。本研究中，由于真皮层炎症的存在，令检查者误判定大部分肿ISK物累及真皮层，如BCC肿物未累及皮下层，且BCC肿物、ISK肿物均表现为低回声肿物，内部可出现强回声点，令高频超声难以仅依据浸润层次及内部回声作出有效鉴别；但ISK肿物呈外生性生长，肿物厚径的增加主要体现为表皮层厚度的增长，而BCC肿物多呈浸润生长，肿物厚径的增加多体现为浸润深度的增加，且超声显示ISK肿物以椭圆形为主，并以累及真皮浅层为主，此几点可作为两者的鉴别依据。国内外研究将杨氏模量值30.5kPa及肿物与周围正常真皮的弹性应变比值4.00作为界值鉴别皮肤肿物良恶性，本研究中ISK肿物杨氏模量值＜30.5kPa，与周围正常真皮的弹性应变比值＜4.00，提示剪切波弹性成像可作为BCC与ISK鉴别的有效手段；（2）皮肤鳞状细胞癌：鳞状细胞癌是我国第二高发的皮肤恶性肿瘤，与ISK一样，好发于头面部、手背等光暴露部位，呈菜花状或围堤状肿物，中央可有出血、结痂，分化较好的表面可有明显角化。皮肤鳞状细胞癌多表现为形态不规则，边界模糊不清的均质低回声包块，内部无强回声点[17-18]，内部血流以Ⅱ级、Ⅲ级血流多见，内部血流信号丰富程度及血流速度多较基底细胞癌高。因鳞状细胞癌侵蚀性较强，以浸润生长为主，多累及较深层次，如皮下层、肌肉、骨骼，而ISK肿物不累及皮下层，多呈椭圆形，为两者的鉴别点。与基底细胞癌一样，其杨氏模量值多＞30.5 kPa，与周围正常真皮的弹性应变比值多＞4.00，可作为与ISK鉴别依据。

综上所述，由于真皮层炎症致真皮回声减低，高频超声下ISK肿物与真皮分界不清，往往令检查者误判定肿物累及真皮层，疑为恶性占位，但ISK肿物呈外生性生长，肿物厚度的增加以表皮厚度增加为主，多呈椭圆形，且高频超声下肿物以累及真皮浅层为主，结合剪切波弹性成像可有效与皮肤恶性肿瘤鉴别。