施丽丽

江西省赣州市妇幼保健院超声医学科，江西赣州 341000

子宫内膜息肉是妇科常见疾病，育龄期至绝经后女性均是高发人群[1]。该疾病由子宫内膜局部过度增生导致，表现为子宫壁部分遭受某些刺激后在子宫腔内突出数个肿物，可导致不规则阴道流血、影响受孕，随着年龄的增加其恶变率逐步升高，且复发率高，严重影响女性身心健康[2]。据相关数据显示，育龄期女性子宫内膜息肉恶变率约4%，而绝经后女性子宫内膜息肉恶变率达10%[3]。因此，早期排查、诊断、治疗子宫内膜息肉显得尤为重要。目前临床上以超声诊断为主。随着超声技术的创新发展，超声检查方法包括经腹、经阴二维超声和经阴三维超声。二维超声是一个切面成像，三维超声是在二维超声的基础上提供立体的成像。经二维超声检查若非典型子宫内膜息肉容易出现误诊或漏诊等情况[4]。本研究选取120 例疑似子宫内膜息肉患者作为研究对象，旨在探讨患者经经腹经阴道联合阴道三维超声的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月至2021 年2 月于赣州市妇幼保健院就诊的120 例疑似子宫内膜息肉患者作为研究对象，患者年龄18～65 岁，平均（43.26±5.71）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～23 kg/m2，平 均（21.30±1.98）kg/m2。本研究经医院医学伦理委员会审核批准[（2022）伦审临第（45）号]。

1.2 入选标准

纳入标准：①临床表现为月经量过多、不规则出血等的患者；②均行宫腔镜检查、经腹经阴二维超声、经阴三维超声；③所有患者均签署知情同意书。

排除标准：①临床资料不完整，有造影剂过敏史患者；②患有严重认知障碍与沟通障碍，无法配合研究者；③严重心肺肝肾功能不全，合并其他恶性肿瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 仪器 采用GEVoluson730（GE 公司）及Mindray Resona8（迈瑞公司）三维超声诊断仪，检查功能包括二维超声及三维超声，探头频率为3.5～9.0 MHz。

1.3.2 检查方法 所有患者均行经腹部、经阴道二维超声及经阴道三维超声检查，具体流程如下。①经腹部二维超声（transabdominaltwo-dimensionalultrasonography，2D-TAS）：于患者月经期后第3～7 天进行检查，患者行检前摄入充足水分使膀胱充盈。患者取仰卧位，腹部涂适当耦合剂，将探头置于患者耻骨上行多切面扫查，观察并记录。②经阴道二维超声（transvaginal two-dimensional ultrasound，2D-TVS）：于患者月经期后第3～7 天进行检查，患者行检前排空膀胱。患者取截石位，探头套上避孕套或透明一次性手套，在避孕套或透明一次性手套上涂抹适当耦合剂，将探头缓慢推入阴道，对子宫行多切面扫查。观察并记录子宫大小、形态、子宫内膜完整度及厚度、宫腔内部是否有异物等。③经阴道三维超声（transvaginal three-dimensional ultrasound，3D-TVS）：获取最佳平面二维图像后，固定探头开启三维程序，采集图像，获取A、B、C 共3 个平面图像，通过轴向旋转，调整A 视图，将取样框靠近清晰视图的子宫内膜部分，启动三维模式。再次探查内膜部分是否有突起物，观察并记录新生物位置、形态、大小及与内膜关系。

1.3.3 结果评定 由两名影像医师进行诊断并提供一致的诊断结果，当结果不统一时，由另一位影像医学主任医师介入，经探讨提供最终诊断结果。

1.4 观察指标及评价标准

以宫腔镜检查＋病理活检结果为金标准，比较单独2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 及三者联合的诊断结果及诊断效能。

①宫腔镜检查诊断标准：镜下可见子宫内膜表面有数个平滑、鲜红、形状大小不同的突出物，多数有蒂，息肉较大时可见其顶部溃疡出血、糜烂[3]。②病理活检诊断标准：肉眼可见息肉呈灰红色，其顶部有出血及糜烂，镜下息肉组织三面包裹内膜上皮[3]。③二维超声诊断标准：息肉表现为宫腔内不均匀低回声团或增强回声团，呈椭圆状或水滴状。当内膜较厚时，可见内膜形态不对称，息肉与正常内膜间界限清晰[4]。④三维超声诊断标准：息肉表现为子宫内膜增厚，回声不均，宫腔内单个或数个高回声团块，形状一般呈椭圆状，息肉边缘与内膜有清晰分界，内膜基底层无中断，宫腔内可见分离间隙[4]。⑤计算公式：灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%；准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/（真阴性+假阴性）例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量次数采用均数±标准差（）表示；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜息肉的典型超声表现

二维超声表现为内膜增厚，回声欠匀，宫腔内单个或数个高回声团块，形状呈椭圆状或水滴状，与正常内膜界限清晰。三维超声表现为宫腔内单个或数个高回声团块，形状一般呈椭圆状，息肉边缘与内膜有清晰分界，内膜基底层无中断，宫腔内可见分离间隙。

2.2 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 单独及联合诊断的结果

金标准诊断结果显示102 例为子宫内膜息肉，非子宫内膜息肉18 例。2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS、三者联合分别诊断69、88、92、97、99、101 例为子宫内膜息肉（表1）。

表1 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 单独及联合诊断的结果（例）

2.3 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 单独及联合诊断的效能

2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 诊断子宫内膜息肉的灵敏度为98.03%，特异度为94.44%，准确度为97.50%。由于本研究重点观察三者联合的诊断效能，故将2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 单独及两两联合的诊断结果与三者联合进行比较，结果显示：三者联合诊断子宫内膜息肉的灵敏度、准确度均高于2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS ＋3D-TVS 及2D-TVS＋3D-TVS，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS、三者联合的阳性预测值分别为89.85%、94.31%、94.56%、93.81%、94.94%、99.00%；阴性预测值分别为21.56%、40.62%、46.42%、52.17%、61.90%、89.47%。

表2 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 单独及联合诊断的效能[%（n/N）]

2.4 不同超声检查子宫内膜息肉检出率的比较

2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 子宫内膜息肉检出率均高于 2D-TVS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS ＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 不同超声检查子宫内膜息肉检出率的比较（例）

3 讨论

子宫内膜息肉是宫腔内的一种良性病变[5]。虽为良性病变但复发率高，其在子宫内存在可引起月经失调、阴道不规则出血，使胚胎着床受不良影响等，降低患者的生活质量[6-7]。目前临床上以宫腔镜检查为诊断子宫内膜息肉的金标准，具有准确率高等特点[8]。但由于其创伤大、操作难度高、价格昂贵、患者体验感差，且刮宫后可能引起子宫出血等不良影响，因此一般不作为诊断子宫内膜息肉的首选[9]。现今超声造影在临床使用频率较高，具有安全无创、重复性高、操作方便等优点[10]。其中二维超声准确性高、操作方便，能显示子宫形态、大小、内膜厚度等，但其成像只能显示宫腔内纵切面及横切面[11-12]。而阴道三维超声作为二维超声的补充，不仅拥有二维超声的优点，还可反馈子宫冠状切面情况并对二维超声获取的切面成像进行分析，构建清晰且直观的立体图像，从不同角度观察息肉的形态、大小及与内膜的关系，尤其是经二维超声检查无法识别的微小病灶[13-14]。

李梅等[15]的研究表明，针对各种宫腔病变三维超声具有较高的诊断准确性，是不孕不育患者排除宫腔病变的首选检查方法。张丽霞等[16]的研究显示，经阴三维超声诊断宫腔病变的灵敏度均高于经阴二维超声，其检出率也高于经阴二维超声，经阴三维超声在宫腔病变的诊断和鉴别中具有较高的临床价值。这与本研究结果一致。本研究中经阴三维超声对子宫内膜息肉的灵敏度85.29%、特异度为72.22%、其检出率为83.33%，均高于经腹经阴二维超声（分别为60.78%、61.11%、60.83%和81.37%、72.22%、80.00%）。但Gambadauro等[17]的研究显示，非典型的子宫内膜息肉其回声不均匀或与子宫内膜一致等，经二维超声检查容易出现误诊漏诊，而单独使用三维超声，也存在误诊率。本研究结果显示，2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS诊断子宫内膜息肉的灵敏度为98.03%，特异度为94.44%，准确度为97.50%，检出率为97.50%，其中2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 诊断子宫内膜息肉的灵敏度、准确度、检出率均高于2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS（P＜0.05），而2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 单独及联合诊断的特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示经腹经阴联合经阴三维超声对子宫内膜息肉的检出率高，具有较高的灵敏度、特异度及准确度。分析其原因在于通过在经腹经阴二维超声的基础上联合经阴三维超声，显示的子宫内膜图像比二维超声更清晰直观，能更好地辨别病灶部位，宫腔内部结构，且可实时显示子宫冠状切面，从多个角度对病灶及内膜息肉与周围组织关系进行探查。两种超声联合与三种超声联合检出率差异比较无统计学意义，可能与病例数较少有关。

综上所述，经腹经阴道联合阴道三维超声诊断子宫内膜息肉具有较高的灵敏度和特异度，能准确鉴别病变部位，宫腔内部结构，从多个角度对病灶及内膜息肉与周围组织关系进行探查，减少漏诊误诊，具有较高的临床价值。