余 斌 饶宗霖 娄文水 陈 旭 龚绍慧

江西省上饶市人民医院神经外科，江西上饶 334000

重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SaSAH）是临床较为多发的急性脑血管病，若不能及时予以有效治疗，不仅可能损伤患者神经功能影响预后，甚至威胁患者生命安全[1]。传统治疗方式虽具有可观的治疗效果，但是较易引起脑积水等并发症[2]。而近年来出现的血性脑脊液引流则为临床医护人员提供新的辅助治疗方案。但是能否提升安全性尚有争论基于此，本研究尝试比较治疗血性脑脊液引流与传统治疗对SaSAH 患者脑氧代谢及预后的影响，并统计二者并发症状况，希望为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年5 月至2021 年9 月于上饶市人民医院神经外科接受治疗的60 例SaSAH 患者临床资料，按照治疗方法分为对照组和观察组，每组各30 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①经影像学等检查后，符合《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015）》[3]中SaSAH 相关诊断要求，且符合《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》[4]中介入治疗相关要求者；②符合《神经外科脑脊液外引流中国专家共识（2018 年版）》[5]中血性脑脊液引流相关要求者；③入院时间＜72 h；④为自发性蛛网膜下腔出血者；⑤临床资料齐全者；⑥患者对本研究知情且签署知情同意书。排除标准：①合并有神经系统肿瘤者；②合并有其他颅脑疾病或病史者；③合并重要器官功能障碍或衰竭者；④多发脑动脉瘤者；⑤合并颅脑感染者；⑥合并有凝血、免疫功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会批准同意[批号：（2021）医伦审第（045）号]。

表1 两组患者一般资料的比较[n（%）]

1.2 方法

两组患者入院后常规检查后均行颅内动血管内介入术，根据患者情况选择栓塞术或开颅夹闭术。观察组患者加以血性脑脊液引流。引流方案：①患者取侧卧位，双膝蜷缩，保持脊柱弯曲；②取患者第3、4 腰椎间隙为穿刺点，以利多卡因（海南中玉药业有限公司，75 mg 双氯芬酸钠/盐酸利多卡因20 mg，生产批号：200127）行常规消毒、麻醉；③于穿刺点进行常规穿刺，观察患者颅内压，若颅内压≥200 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），则静脉注射甘露醇（山东威高药业股份有限公司，250 ml∶50 g，生产批号：191213）并释放脑脊液，并再次测压，若患者颅内压＜200 mmH2O则采用16 G×1 型穿刺针（尼普洛有限公司）行腰大池穿刺，穿刺后迅速拔除针管并迅速接入MCP090-C型体外引流及监测系统（东海医药制品株式会社），单腔选用F8，双腔则选用F12，引流管应进入2～3 cm。

观察脑脊液是否流畅流出，并进行纱布消毒、固定等处理；引流袋悬挂于床边，保持流速20 ml/d，并每日监测脑脊液水平，待红细胞计数＜100×106/L 后可拔除引流管，并进行消毒、抗感染等操作。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组患者的恢复状况，治疗前后的血氧状况、脑氧代谢状况；观察记录两组患者治疗期间并发症发生情况。随访3 个月，采用改良Rankin 量表评估比较两组患者的预后状况。

①患者的恢复状况，包括头痛持续时间、脑膜刺激征持续时间、住院时间。

②比较两组患者治疗前及治疗7 d 后的血氧状况，使用SPR9000A 多参数监护仪检测股动脉血氧饱和度、颈静脉血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度。

③比较两组患者治疗前及治疗7 d 后的脑氧代谢指标，取患者足背动脉及颈静脉血3 ml，使用雷度ABL80 血气分析仪检测动脉血氧含量（content of arterial oxygen，CaO2）、颈内静脉含氧量（content of jugular venous oxygen，CjvO2）、颈动脉内静脉球部血氧差（difference of arterial-jugular venous oxygen，Da-jvO2）、脑氧摄取率（cerebral extraction rate of oxygen，CEO2）。

④比较两组患者治疗期间并发症发生情况，包括脑血管痉挛、脑积水、硬膜下积液等。

⑤患者的预后状况，采用改良Rankin 量表[6]评估，若患者症状完全消失记作0 级；若患者无较明显症状、残疾，可独立进行日常生活，记作Ⅰ级；若患者轻度残疾，有症状，无法独立生活，且行动能力下降，记作Ⅱ级；若患者中度残疾，无法独立生活，独立行走困难，记作Ⅲ级；若患者中重度残疾，无法独立行走，无法独立生活，躯体活动受限，记作Ⅳ级；若患者死亡，记作Ⅴ级。预后优良率=（0 级+Ⅰ级+Ⅱ级）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者恢复状况的比较

观察组患者的头痛持续时间、脑膜刺激征持续时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者恢复状况比较（d，）

表2 两组患者恢复状况比较（d，）

2.2 两组患者治疗前后血氧状况的比较

治疗前两组患者的血氧状况指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的股动脉血氧饱和度、颈静脉血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗后两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后血氧状况的比较（%，）

表3 两组患者治疗前后血氧状况的比较（%，）

2.3 两组患者治疗前后脑氧代谢状况的比较

治疗前，两组患者的脑氧代谢状况指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的CaO2、CjvO2、CEO2均高于本组治疗前，Da-jvO2低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者的CaO2、CjvO2、CEO2高于对照组，Da-jvO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后脑氧代谢状况的比较（）

表4 两组患者治疗前后脑氧代谢状况的比较（）

注 CaO2：动脉血氧含量；CjvO2：颈内静脉含氧量；Da-jvO2：颈动脉内静脉球部血氧差；CEO2：脑氧摄取率

2.4 两组患者并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

2.5 两组患者预后状况的比较

观察组的预后优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组患者预后状况的比较[n（%）]

3 讨论

SaSAH 是较为严重的神经外科疾病，不仅可能造成神经损伤引起脑缺血等并发症，还可能致使患者脑死亡[7]，严重威胁患者的生命安全。但是由于发病机制尚未明确，传统治疗方式常伴有较高的并发症风险，而近年来通过对临床经验的总结和医疗技术的发展，血性脑脊液引流的出现为临床治疗提供新的参考方案。

观察组患者的头痛持续时间、脑膜刺激征持续时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与血性脑脊液对患者损伤较小有关。一方面，由于腰大池引流术等方式操作简便，环境要求较低且创口较小，对患者机体损伤程度较小。另一方面，腰大池引流术由于使用引流管既可避免反复穿刺造成穿刺点损伤，还可通过引流管调节脑脊液流量增加安全性[8]，避免并发症等不良事件发生，有效缩短患者恢复时间。同时，由于蛛网膜下腔内脑脊液的排出，对脑血管压迫程度减轻，有利于改善脑部供血供氧状况，加速恢复进程。另外，SaSAH 常伴有颅内压增高，并影响脑氧代谢，而本研究尝试通过脑氧代谢及血氧状况展开研究，发现两组患者治疗后的股动脉血氧饱和度、颈静脉血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者治疗后的CaO2、CjvO2、CEO2水平高于对照组，Da-jvO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能和颅内压的降低有关。由于颅内压降低，脑部血液循环逐渐复常，脑组织供氧量上升，CEO2等水平同样上升。韩冰莎等[9]也在报道中指出SaSAH 可能直接造成供氧障碍，而通过引流治疗帮助患者改善供氧状况，进一步提高CEO2水平，伴随供养平衡的改善及CEO2水平的提高，CjvO2等水平同样改变，与本研究结论一致。另外，由于患者供养水平得到改善，而脑组织血液循环逐渐恢复正常[10]，因此两组患者颈静脉血氧饱和度均有升高，与本次研究结论一致。

安全性是衡量治疗方式能否广泛应用的重要标准，而本次研究发现，治疗期间观察组患者并发症总发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与陈委等[11]研究结论类似。由于脑脊液的持续排出，不仅可脑脊液中所含的红细胞水平随之降低，有效避免红细胞分解出致痉挛物质导致血管痉挛[12]，又可清除蛛网膜下腔中积血，避免积血残留过多导致血管负荷过大引起血管痉挛。同时，由于蛛网膜下腔内积血的排出，有效降低颅内压，改善脑组织水肿状况。另外。脑脊液的排出还可减少炎症因子等物质进入脑脊液，造成脑积水等并发症的风险[13]，与本研究结论一致。SaSAH 的预后也是临床医护人员较为关注的方面，本研究发现观察组患者术后随访3 个月的预后优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与魏建强等[14]研究结论类似。血性脑脊液引流通过排出脑脊液达到三种效果帮助患者改善预后，其一，脑脊液的排出可降低颅内压，减轻对脑组织的损伤，促进脑组织恢复；其二，诸多降解产物均伴随脑脊液排出，避免脑积水等不良事件加深脑组织损伤程度；其三，通过排出脑脊液改善蛛网膜下腔及脑组织循环通路，避免粘连等不良事件影响患者恢复。冯磊等[15]学者也在报道中指出，脑脊液中含有神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NES）等物质，而NES 等物质水平的降低同样能够改善预后，与本研究结论类似。

近年来，脑氧代谢状况已成为反应SaSAH 病情发展及预后的重要标准，本研究亦基于此观点进行，尝试通过以血性脑脊液引流帮助SaSAH 患者改善预后，缩短恢复时间，虽结果与部分临床文献结果类似，但由于相关文献较少且病例人数较少等因素限制，其实际治疗效果仍有待观察；同时，受区域等因素限制能否进一步推广使用仍有待商榷。但是，本研究中通过血性脑脊液引流治疗SaSAH 仍为临床治疗提供一种新的治疗思路，为其他临床医护人员提供参考，具有一定参考价值。

综上所述，血性脑脊液引流可调节SaSAH 患者脑氧代谢状况，改善预后，加快恢复进程，且具有安全性，值得临床推广。