刘洁 何婉婷 郑玉玲 叶秀儿 梁光辉 唐瑞强

1.广东省东莞市第七人民医院门诊部，广东东莞 523220；2.广东省东莞市第七人民医院精神科，广东东莞 523220；3.广东省东莞市第七人民医院救治区，广东东莞 523220；4.广东省东莞市第七人民医院物理治疗科，广东东莞 523220；5.广东省东莞市第七人民医院青少年心理科，广东东莞 523220

抑郁症是一种致残性高、发病率高的情感障碍类疾病，临床治疗抑郁症多以艾司西酞普等药物为主，能改善症状。但药物治疗周期较长，患者遵医依从性较差，影响认知功能恢复，难以获取预期疗效[1]。高频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种无创、无痛的物理疗法，能经产生的电磁场感应形成电流，致使局部脑区脑血流、神经递质代谢改变，并作用于前额叶皮质功能和情感神经环路中相关皮质下结构，起到情感调节作用[2-3]。事件相关电位是个体在触觉、视觉或是听觉等某项刺激情况下产生的诱发电位，存在特殊性、长潜伏期等特点，监测其变化能对患者认知过程中大脑相关神经电生理改变进行反映[4]。鉴于此，本研究对艾司西酞普兰联合高频rTMS 治疗首发抑郁症对患者抑郁状态、认知功能及事件相关电位P300、失匹配负波（mismatch negativity，MMN）的影响进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年10 月至2022 年3 月东莞市第七人民医院收治的100 例首发抑郁症患者作为观察对象。纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[5]中抑郁症相关诊断标准；②首次发病，研究前未行抗抑郁治疗；③视听功能良好；④为右利手；⑤患者和其家属全部知情，签署知情同意书。排除标准：①存在癫痫病史、严重躯体疾病、脑器质性疾病、脑部手术病史及严重的精神病性症状者；②研究前半年内患其他精神疾病或是有物质依赖、滥用者；③安装心脏起搏器和其他金属植入物者；④妊娠期、哺乳期女性者；⑤遵医依从性较差者。按随机数字表法分成单药治疗组、联合治疗组，每组各50 例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究获东莞市第七人民医院医学伦理委员会审批通过（批件号：2021 第001 号）。

表1 两组一般资料的比较（）

表1 两组一般资料的比较（）

1.2 方法

1.2.1 联合治疗组 艾司西酞普兰+高频rTMS 治疗：①艾司西酞普兰（百洛特，四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20080788，生产批号：20200715，规格：10 mg/片）口服，每日早餐后30 min 服药，20 mg/次，1次/d，持续治疗8 周。若期间有急性焦虑、失眠症状发作，可临时指导患者口服劳拉西泮（佳普乐，山东信宜制药有限公司，国药准字H20060105，生产批号：20200523，规格：1 mg/片），1～2 mg/次，2 次/d。②高频rTMS 治疗：选择经颅磁刺激治疗仪（中国武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，YRD-CCY-Ⅰ型），指导患者采平卧位，保持身体放松，在患者头部左前额叶背外侧区准确放置线圈，和治疗位置露骨部位相切，设定刺激强度：80%运动诱发电位阈值，设定频率15 Hz，连续刺激治疗1 s，并在间歇15 s 后实施重复刺激治疗，每次重复刺激60 次，控制治疗时间为16 min。每周持续治疗5 d，共连续治疗8 周。

1.2.2 单药治疗组 艾司西酞普兰+伪刺激治疗：①药物治疗同联合治疗组。②伪刺激治疗：于患者头颅垂直90°部位准确放置经颅磁刺激治疗仪线圈，产生频率和正向刺激相同，对其刺激强度进行中和，促使无效刺激形成，刺激治疗强度、部位、频率、持续时间和次数等相关数值参数均同联合治疗组，治疗期间患者可能感觉头部皮肤存在“敲击”感，随着刺激磁场距离扩大，治疗磁场强度明显减弱。每周持续治疗5 d，共连续治疗8 周。

1.3 观察指标及评价标准

①抑郁状态：在治疗前及治疗第8 周末，通过汉密尔顿抑郁量表-17（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）[6]评估抑郁状态，第1～3 项、第7～11 项、第15 项计分0～4 分，其他8 项计分0～2 分，评分范围为0～52 分，评分越高代表抑郁症状越严重。②认知功能：在治疗前及治疗第8 周末，通过蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[7]评估，涉及计算/定向力、注意与集中、语言、执行功能等8 个维度，共11 个条目，满分30 分，评分≥26 分代表正常，即评分越高提示认知功能恢复越好。③事件相关电位P300、MMN：在治疗前及治疗第8 周末，对事件相关电位P300、MMN 进行检测，即在给出一系列应用概率较高（≥80%）的标准刺激中，将一系列应用概率较低（≤20%）的偏离刺激随机插入，若患者辨认出偏离刺激，在发出按键反应或是默记期间，头颅表面能记录、显示偏离刺激引起的认知电位反应P300（N1、P2、N2、P3 波）。MMN 的记录方式同P300。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后抑郁状态及认知功能评分的比较

治疗前，两组患者的HAMD-17 与MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗第8周末的HAMD-17 评分均低于治疗前，且联合治疗组低于单药治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗第8 周末的MoCA 评分均高于治疗前，且联合治疗组高于单药治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后抑郁状态HAMD-17 评分及认知功能MoCA 评分的比较（分，）

表2 两组患者治疗前后抑郁状态HAMD-17 评分及认知功能MoCA 评分的比较（分，）

注 与同组治疗前比较，aP＜0.05；HAMD-17：汉密尔顿抑郁量表-17；MoCA：蒙特利尔认知评估量表

2.2 两组患者治疗前后事件相关电位P300 各成分及MMN 潜伏期、波幅的比较

治疗前，两组患者的事件相关电位P300 各成分及MMN 潜伏期、波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗第8 周末的事件相关电位N1、P2、N2、P3 及MMN 潜伏期均短于治疗前，波幅均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组治疗第8 周末的事件相关 电位N1、P2、N2、P3 及MMN 潜伏期均短于单药治疗组，波幅均高于单药治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后的事件相关电位P300 各成分及MMN 潜伏期、波幅结果的比较（）

表3 两组患者治疗前后的事件相关电位P300 各成分及MMN 潜伏期、波幅结果的比较（）

注 与本组治疗前比较，bP＜0.05；与单药治疗组同期比较，cP＜0.05；MMN：失匹配负波

3 讨论

临床当前针对抑郁症仍以药物治疗为主，艾司西酞普兰作为一种高度选择性的5-HT 再摄取抑制剂，可通过对中枢神经系统神经元再摄取5-HT 进行抑制，改善抑郁症状。但抑郁症患者病情复杂，单纯药物治疗效果欠佳，难以持续稳定控制抑郁情绪，加之患者和家属害怕药物依赖、担忧药物副作用，用药依从性较低，难以足疗程和足量治疗，病情易反复。因此，积极引入非药物治疗技术，为患者提供物理疗法具有重要意义。rTMS 治疗原理在于通过磁场作用影响大脑皮质区域，促使大脑皮质神经细胞相关膜电位出现感应电流，干扰脑内相关神经电活动，存在无创、不良反应小等优点，于临床治疗抑郁症中广泛应用，疗效确切。

本研究结果表明，两组患者治疗第8 周末的HAMD-17 评分均低于治疗前，且联合治疗组低于单药治疗组；两组患者治疗第8 周末的MoCA 评分均高于治疗前，且联合治疗组高于单药治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示艾司西酞普兰联合高频rTMS治疗首发抑郁症效果确切，能减轻患者抑郁症状，改善认知功能，与张咏梅等[8-9]研究结果一致。究其原因为rTMS 能通过脉冲磁场作用，影响患者中枢神经系统，再经感应电流对神经细胞相关动作电位进行调节，进而改善神经电生理活动，促进认知功能康复[10]。同时，rTMS 能对大脑边缘、局部系统等相关区域的异常皮质代谢进行调整，增加脑血流灌注，并能够调节不同脑区氨基酸、能单胺类神经递质表达，使血清促肾上腺皮质激素、皮质醇表达减少，增加脑源性神经营养因子表达，进而改善抑郁症状[11]。药物与rTMS 联合原因，能够互相补充、协同增效，进一步改善患者抑郁症状及认知功能。

P300 作为内源性事件相关电位成分，与工作记忆、注意及辨别等认知活动有关，监测P300 能对大脑认知过程相关神经电生理变化进行反映，且不受刺激物理特性干扰，是临床评估抑郁症患者治疗效果和认知功能的重要指标[12]。MMN 是听觉系统受两种刺激形成的记忆痕迹对比结果，代表大脑受到刺激情况下无意识的内源性神经元加工形式，能对大脑自动加工信息过程进行有效反映，常用于临床评估中枢神经状况[13]。本研究通过分析艾司西酞普兰联合rTMS 治疗首发抑郁症对事件相关电位P300、MMN 的影响发现，两组患者治疗第8 周末的事件相关电位N1、P2、N2、P3 及MMN 潜伏期均短于治疗前，波幅均高于治疗前；联合治疗组治疗第8 周末的事件相关电位N1、P2、N2、P3 及MMN 潜伏期均短于单药治疗组，波幅均高于单药治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在抑郁症患者中开展艾司西酞普兰联合rTMS 治疗，可促使大脑信息加工速度改善，加快认知功能恢复，与王中恒等[14-15]研究结果一致。

综上所述，艾司西酞普兰联合高频rTMS 治疗首发抑郁症的疗效确切，能进一步改善患者的抑郁症状，调节事件相关电位P300、MMN 潜伏期及波幅，促进认知功能恢复。但因本研究选取病例数较少，研究结果可能有所偏倚，后期可扩大样本量实施深入研究，以证实研究结果的可靠性。