马茂森 李永军通信作者 张成洋 顾顺

（江苏省涟水县人民医院麻醉科 江苏淮安 223400）

随着医疗技术不断完善，超声引导已经凭借其定位准、无创伤、操作便捷等优势，被广泛运用在外科手术、介入治疗中。同时，有研究证明，连续外周神经阻滞术镇痛可行性高，能够减少麻醉药的使用，避免患者出现恶心、呼吸抑制等不良反应，提高了治疗安全性[1]。目前，临床上对于连续外周神经阻滞的研究较多，但以锁骨下臂丛阻滞角度进行分析的课题相对较少。临床上认为，连续锁骨下臂丛阻滞麻醉效果良好，且导管易固定，尤其是在超声引导下操作更为便捷，可有效用于上肢术后患者的镇痛。为此，本次特从我院患者资料库中选取82 例患者作为样本研究。报告如下。

“儿童视野”这个词汇不陌生，也不难理解，要求教师们能够在课堂上转变教学定位，从教师主导教学，转变为学生自主学习。教师在设计课堂时，需要做到换位思考，揣摩学习者，即“6～12岁左右”儿童的心理，更好提升学习质量。这一点符合素质教育的要求，经过教学实践，也取得了不错的成绩。因此，对“儿童视野”的研究非常重要，需要落实到每个教学方案设计之中，结合具体的教学实践，在正确的时间，正确的方面，开展正确的教学。在具体的教学“儿童视野”中，需要注意哪些教育问题呢，如何能提高其教学效率呢，还需要逐步积累经验，优化方法。

“左达的故事至少可以给我们两个启示，第一，在咱们中国，从贫民到千万富翁甚至亿万富翁，是完全可能的，要不了多长时间。”张仲平说到这儿有意地停顿了一下，借此看看曾真的反应，见曾真认真地记录着，便喝了一口水，继续说，“第二，在咱们中国，从千万富翁甚至亿万富翁到一贫如洗，更要不了多长时间，也许一夜之间就够了。”

1 资料和方法

1.1 一般资料

选出我院82 例上肢多发骨折患者。患者签署知情书后，按照随机数字法划分成两组，每组41 人。

研究组男性30 例，女性11 例；年龄26 岁～48岁，均龄（33.5±5.3）岁；体重55.3 千克～79.2 千克，均值（66.5±14.2）千克；手术用时60.1 分钟～69.2 分钟，均值（65.5±8.0）分钟。

纳入标准：（1）ASA：Ⅰ级者；（2）体质量指数18千克/平方米～24 千克/平方米者。

参照组男性29 例，女性12 例；年龄27 岁～52岁，均龄（35.1±6.9）岁；体重56.6 千克～78.5 千克，均值（65.8±15.6）千克；手术用时62.5 分钟～72.0 分钟，均值（66.3±9.2）分钟。

所有患者进入手术室后，为其静注1 毫克咪达唑仑，同时监测其血压、脉搏氧饱和度等指标[3]。让患者均保持仰卧并将头偏向对侧。研究组在超声引导下行连续锁骨下臂丛阻滞。常规消毒铺巾后将神经刺激器探头置于喙突内下2 厘米，并在此处合理调整探头位置。此时，从图像中可见到3 处圆形高回声，分别是臂丛神经外侧束、内侧束、后束。进针前用1.0%2 毫升利多卡因局部浸润，刺激器电流设置1mA。同时，将阻滞针推进患者机体内，若发现有肌肉收缩，将电流调低至0.4mA 内[4]。若此时观察到肌肉收缩（如手部运动），则注入1.0 毫升～2.0 毫升0.40%罗哌卡因，同时调整电流。回抽无血注入0.40%罗哌卡因30 毫升，使局麻药呈指环状绕腋动脉，并做好固定。上述过程均在超声引导下进行，超声图像中能够清晰地观察到患者胸膜、肺部，尤其是注意观察阻滞针针尖，避免不慎刺破胸膜。同时，在参照组中，也是采取相关的定位方式，为患者注入0.40%罗哌卡因30 毫升[5]。总之，两组均在术后镇痛48 小时，研究组运用0.20%罗哌卡因250 毫升，以4毫升/小时行连续臂丛神经阻滞。而参照组使用舒芬太尼配置成药液，以2 毫升/小时自控静脉镇痛。

1.2 方法

排除标准：（1）糖尿病、术前患侧上肢有神经损伤者；（2）中枢神经系统疾病者[2]；（3）凝血障碍，或是长期服用镇静类药物者。

1.3 评价指标

经统计：IL-6、IL-10，在T2～T5，两组的指标水平都明显高于T1 时间点P＜0.05。对比两组IL-6指标，结果显示，研究组整体都低于参照组，尤其是T2～T4 时间段内的差异最显著，P＜0.05。而对比两组IL-10 指标可知：研究组在T3、T4 时间点上指标浓度明显更高P＜0.05。见表2。

SPSS19.0 处理，χ2及t 检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

1.4 统计学方法

（1）对比两组不同时间点的疼痛度。用视觉模拟评分法（VAS），为保障研究全面化，分别在患者处于静息、运动两种状态下进行数据统计，分数越低越佳。（2）对比炎性反应相关指标。主要根据IL-6（血浆白细胞介素-6）、IL-10（白细胞介素-10）指标水平加以分析。（3）对比两组临床体征指标。主要对照心率（HR）、平均动脉压（MAP）指标。（4）对比两组出现的不良反应。

2 结果

2.1 两组不同阶段疼痛程度对比

随着科技的不断进步，混凝土装配式住宅施工技术也日益更新，而该技术的操作要点之一便是灌浆操作技术。良好的开始是成功的一半，因而在实施该项操作时一定要时刻关注准备工作是否完备，如果在准备工作尚未完成的情况下就进行操作，施工的质量将无法得到良好的保证。在确认准备工作就绪之后就要进行灌浆液的配置，在此过程中，各种含量的配置需与整个工程结构设计相结合，按照预先计划的科学比例进行相应的调制，如果遇到突发状况需更改配方时，应该与相关技术人员确认无误后进行操作。在进行灌浆操作之前要对预制构件进行检查，如果达到规定的安装标准，则实施灌浆。为了避免预制构件的错位，在最后一步必须要进行全方位密封工作。

在社会层面，融合发展如何应对当地的社会分化，有效地推进社会融合仍有待于深入研究。以两岸为例，在大陆这个融合发展的“主场”，我们有望看到融合与认同的共生，有望看到两岸融合的新世代对民族复兴和国家统一的助力，统一的声势将会得到融合发展的支撑。另一方面，在融合发展的台湾“客场”，我们也应注意留守台湾的多数新世代青年很可能成为台湾经济衰退、社会分化、福利萎缩的牺牲品，而且他们之中部分人很可能受到激进“台独”思想的诱惑［19］。

对于南京体育学院休闲体育专业的学生来说，目前仅有的民间体育老师在课时分配、授课范围、项目多样性等方面还远远不够。南京体育学院民间体育课程的老师在课程开展之前都是从事武术专业的老师，因为课程发展的需求，所以兼职担当民间体育课程的老师，在这方面还是急需专业人才的引进。民间体育专业的教师由一名教授，两名教师组成，民间体育教师的学历在一定程度上也影响着课程的开展。教师学历越高或者经验越足，适应能力就越强。所以政府和学校可以开放招聘机制，鼓励更多的教师学习民间体育，执教民间体育专业。

表1 两组不同阶段疼痛程度（n＝41；；分）

表1 两组不同阶段疼痛程度（n＝41；；分）

时间段 静息VAS（研究组）静息VAS（参照组）主动运动VAS（研究组）主动运动VAS（参照组）T2 1.00±0.54 1.09±0.65 1.65±0.66 1.59±0.78 T3 3.03±1.33 5.40±1.15 4.43±0.50 6.04±0.62 T4 3.05±1.13 4.72±0.76 4.32±0.69 5.99±0.74 T5 1.87±0.73 1.75±0.65 3.62±0.73 4.91±1.50

2.2 两组炎性指标水平对比

由护理人员详细记录以下多个时间点的指标：麻醉前（T1）、术后6 小时（T2）、术后12 小时（T3）、术后24 小时（T4）、术后48 小时（T5）。

调查后显示：静息状态下的VAS 评分，在T3、T4时间点上均是研究组的更低P＜0.05，T2、T5 时间点上差异微小P＞0.05；而主动运动状态下的VAS，除了T2 时间点两组无明显差异外，在T3、T4、T5时间点，均是研究组评分更低，差异显著P＜0.05。见表1。

表2 两组炎性指标水平对比（n＝41；；ng/L）

表2 两组炎性指标水平对比（n＝41；；ng/L）

时间段 IL-6（研究组）IL-6（参照组）IL-10（研究组）IL-10（参照组）T1 10.16±1.32 11.33±1.45 11.32±0.97 10.26±4.20 T2 39.74±3.23 40.26±3.79 24.56±2.12 23.65±2.33 T3 49.88±5.63 81.34±6.32 48.56±3.47 25.16±2.60 T4 46.35±3.89 78.65±5.93 46.48±3.26 24.71±2.55 T5 28.34±3.30 31.25±3.20 20.12±2.56 20.50±2.78

2.3 两组临床体征指标对比

对比两组心率、MAP 指标，结果发现在T3、T4时间点上，两组间的差异均显著，且参照组明显更高P＜0.05。见表3。

表3 两组临床体征指标对比（n＝41；）

表3 两组临床体征指标对比（n＝41；）

时间段 HR（研究组） HR（参照组） MAP（研究组） MAP（参照组）T1 74.82±5.66 72.26±4.56 80.56±4.72 77.24±3.82 T2 72.35±4.01 74.10±3.12 74.69±6.17 76.15±6.90 T3 71.46±3.90 90.89±4.57 74.23±5.70 96.76±6.51 T4 69.45±4.10 85.68±3.89 77.85±5.86 90.35±6.10 T5 67.35±5.50 72.56±4.41 75.42±5.53 78.56±5.36

2.4 两组不良反应对比

在治疗相同时间后，研究组出现不良反应概率7.32%（3/42），恶心2 例，呕吐1 例，参照组不良反应率30.95%（13/42），P＞0.05，研究组优势明显。此外，在术后2 周内进行随访，均未出现置管部位感染和运动障碍。

3 分析讨论

骨科临床上，患者在手术后常常会经历一段中度乃至重度的疼痛时期，疼痛的出现还可能带来其他不良反应，影响患者预后。因此，术后及时采取镇痛措施，对于减少患者疼痛、缩短其康复时间有着积极意义。连续臂丛神经阻滞是术后镇痛的一种，随着人们对于术后镇痛的关注度提升，此方法也开始被广泛运用。国内外有关学者指出，在超声引导下采取锁骨下臂丛神经阻滞麻醉，不论是用于成人还是儿童，效果都较好，能够减少出现气胸等并发症。同时，此方法还有一项显著的优点是易于固定，不容易脱管，起到极佳的镇痛效果。在本次课题研究中，研究组便是在超声的引导下进行阻滞操作，能够让针尖有效地接近目标神经，注射药液后还能观察其扩散。如此，能够防止因操作不当对其他的神经或血管造成损伤。此次在超声的引导和协助下，不但能保障有优良的镇痛效果，还减少了不良反应，能提升患者术后舒适感。

罗哌卡因有运动与感觉分离特点，也就是在不干扰运动后阻滞患者感觉神经，使其无痛觉，凭借此特点，罗哌卡因在术后镇痛中占据主要地位。有研究指出，0.20%罗哌卡因就能达到术后镇痛的需求，此时运动阻滞发生少，患者也具备良好肌力。若术后立刻需要进行功能康复锻炼，则使用0.30%罗哌卡因可起到有效运动镇痛效果。此次研究组使用0.20%罗哌卡因镇痛，和参照组的自控静脉镇痛相较，术后不同时间点上，其整体的VAS 评分均更低，尤其是主动运动状态下更明显。此数据说明连续锁骨下臂丛阻滞镇痛效果理想，尤其是在运动时，镇痛更为明显，那么这对于术后进行早期康复锻炼的患者而言帮助极大。IL-6、IL-10 分别是促炎性、抗炎性细胞因子，当患者处于创伤或炎症状态，都可能激发炎性反应。此时IL-6 被大量释放，会促使患者体内细胞因子失衡。从以往的实际调查显示，IL-6 指标往往和患者手术创伤受到的刺激有一定关联。从本次数据可知，在术后不同时间点内，研究组的IL-6 指标水平明显更低，此数据表示经超声引导连续锁骨下臂丛阻滞后，能够缓解手术创伤的刺激，也减少了炎性反应。

综上所述，超声引导连续锁骨下臂丛阻滞效果优良。本次研究特将其和自控静脉镇痛对比分析，发现前者不但镇痛效果更好，还能减少因炎性反应诱发的并发症，安全性高，值得在术后镇痛领域中被深入研究和运用。