滕妍君 高天舒

Graves 眼病又称甲状腺相关性眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)［1］,是以眼球后及眼眶周围眼组织的浸润性病变为特征的器官特异性自身免疫疾病,占Graves 病的25%～50%,且80%～90%伴随甲状腺功能亢进症(甲亢),症状主要表现为眼内存在异物感、肿胀、疼痛、眼球活动受限,严重者可见眼睑无法闭合,最终导致失明［2,3］。中医对眼病的研究自古有之。《黄帝内经》提出“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”,即眼睛汇集五脏六腑之精气,眼病和脏腑之病互相映射,后世在此基础上提出“五轮学说”,进一步发展了眼病与五脏关系。中医在治疗Graves 眼病方面潜力巨大,可在西医治疗基础上,联合中医辨证论治,以达到更好的疗效。

1 中医治疗Graves 眼病历史源流

Graves 眼病的发病主要与肝脾肾三脏相关,而其中肝与本病发生发展最为密切。肝属木,开窍于目,主藏血而上奉于目,主疏泄畅达气机,为气机之所司,目为宗脉之所聚。肝失疏泄,气机郁而化热,循经脉循行上注于目,目睛疼痛不适,若热气太盛或日久不愈,热气外冲于目,遂致目睛突出。赵勇等［4］认为Graves 眼病的发病与肝密切相关,肝开窍于目,受血而能视,肝脉连目系,从“肝”论治TAO 有着丰富的理论渊源。

2 肝与Graves 眼病病因病机的关系

2.1 病因 现代医家对于Graves 眼病的病因认识大致分为以下几点：先天禀赋不足、情志损伤、饮食劳倦、环境因素等［5］,其中情志因素最为重要,对于本病的形成发展治疗与预后均有着重要影响,长期劳累疲乏、忧思、急躁易怒等,均可对肝产生影响。肝失疏泄,郁而化火,火性炎上,根据足厥阴肝经循行部位,上集于目,终致眼球突出,甚则闭合不全失明等。因此,“肝”与本病的病因有着密切关系。

2.2 病机 杨少坤等［6］认为,本病的基本病机为肝火灼目,肝肾阴虚,《儒门事亲》指出：“目不因火而不病。”情志不畅致肝气郁积化火,火气上连目系致病,又因精血同源,长期发展后肝阴受损,遂肾阴亦受损,致肝肾阴虚。闵晓俊等［7］认为,气滞血瘀,痰湿瘀壅至肝经为本病的基本病机。由此可见,“肝”对本病的病机有着重要影响。

3 肝与Graves 眼病中医内治法的关系

3.1 活动期与非活动期分期辨治 高龙等［8］将Graves 眼病分为活动期与非活动期分别进行辨证论治,活动期以五脏辩证为基本法则,非活动期以八钢辩证为基本法则,首先,活动期病因多为肝火灼目、进一步导致横逆犯脾,最终日久损伤肾阴,治疗上多以清肝泻火、疏肝健脾、滋补肝肾等药物为主。非活动期,肝火上炎,日久阴虚内热,实证变为虚证,伤阴耗气,形成气阴两虚证,治疗当以益气滋阴；“孤阴不生,独阳不长”,阴阳二者互为根,阴伤日久后必定损阳,形成阳气亏虚证,治疗当以益气温阳。闵婕等［9］总结李红教授应用平目汤治疗非活动期Graves 眼病经验指出,李教授认为活动期多应从疏肝清火角度进行治疗,而病至非活动期,肝郁日久,阴损气耗,形成痰饮及血瘀,遂治疗时以益气温阳为主,自创以仙灵脾、丹参、白花蛇舌草、车前子等入肝经药物组成的“平目汤”,对于非活动期Graves 眼病的治疗效果显著。包金晶［10］认为,中重度活动期Graves 眼病大多为肝火上炎证,治疗上应用戴芳芳教授经验方加味银甲散,以黄连、夏枯草、菊花、雷公藤等药物为主,共同清肝泻火,散结明目。无论是活动期还是非活动期,治疗都当以从肝入手,兼以健脾补肾,益气滋阴温阳,化痰祛瘀。

3.2 非分期辨治

3.2.1 疏肝泻火法治疗 赵勇等［4］总结陈如泉从肝火论治甲状腺相关眼病经验,提出肝火灼目graves 眼病的基本病机,以清肝泻火明目为基本治法,遵循“实则泻之,热者寒之”的原则,常以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散为基础方剂进行治疗,苦寒直折,达到清肝泻火、凉血明目之效。付畅等［11］总结左新河教授治疗甲状腺相关性眼病用药规律指出,左新河教授认为Graves眼病的病因多为肝火亢盛,在治疗上多使用密蒙花、夏枯草、菊花等清肝泻火之品。唐红［12］从肝论治Graves 眼病,应用疏肝泻火法、疏肝健脾法、养肝滋肾法、益气养阴法进行辩证论治,临床均取得一定疗效。张雪玲等［13］认为本病的病本在肝,肝肾阴虚,阳亢痰凝,火象热象较重,治疗时应用加味夏枯扶桑丸育阴潜阳、化痰散结,重用镇肝潜阳药物如石决明等,取得良好效果。

3.2.2 以痹为本,三期辨治 江政烨等［14］总结衡先培治疗甲状腺相关性眼病临证经验,指出衡教授认为Graves 眼病发病是以痹为本,治疗当以三期辨治,即初期、缓解期、静止期,证型分为五型：肝经风热风痰阻络证,治疗当以菊花、夏枯草等药物疏风清热、通络散结；肝火旺盛炼液成结证,治疗当以生地黄、赤芍等药物清肝泻火、通窍明目。以上二型均属于急性期,均因肝经郁热所致。脾虚生湿血滞化水证,治疗当以茯苓、郁金等药物活血消水、化湿健脾；肝肾不足风湿痹阻证,治疗当以独活、生地等药物补肝肾、祛风湿。以上二型均属缓解期,均由肝经受损累及他脏所致。痰瘀互结证,治疗当以桃仁、莪术等药物活血化瘀。此型属静止期,肝经受损日久伤阴,水不涵木,气、瘀、湿、痰等因素相交,循肝经循行上交于目形成目痹。由此,以上三期发病均与肝相关,遂治疗均着重从肝入手,进行论治。

3.2.3 以虚定型,以实定候 李勤等［15］提出“以虚定型,以实定候”的治疗思路,首先通过辩证,根据脏腑虚损将本病分为肝阴不足、脾气虚弱、肝肾两虚三个证型,由于痰、湿、瘀贯穿于整个病程,遂根据致病因素不同,又将本病分为痰火上冲、水湿留滞、痰瘀互结、瘀结水停于目窍四个证候,证型是固定的,变化慢,而证候随邪气随时改变,所以变化慢的正虚就是证型,变化较快邪气就是证候,即“以虚定型,以实定候”。而无论是较虚的证型还是较实的证候,均因患病之初的肝火旺盛肝阴受损所致,所以治疗均应从肝出发,滋阴清肝泻火,补益脾土,滋补肝肾,清火利水化痰祛瘀。

3.2.4 从郁从虚 “郁”为本病的发生发展关键,早期由于情志不遂肝气郁滞,化火上炎,循肝经累于目,故治疗应疏肝理气解郁,多选用龙胆草、菊花、柴胡、郁金等疏肝清热药物,解郁以防变；如若患者素体肾阴亏虚,则可出现日久肝郁阴虚,治疗当以滋阴清热为主,多选用女贞子、枸杞、菊花等清热滋阴药物；若患者后天失于濡养,脾虚运化水湿不利炼液成痰,治疗当以疏肝健脾,多选用柴胡、白芍、白术、薏苡仁等疏肝补脾药物,补虚以固本。无论解郁或是补虚,都应从“疏肝”角度论治,从而达到治疗目的。

3.3 单药治疗 雷公藤与夏枯草作为具有免疫抑制作用药物,在Graves 眼病治疗方面也取得良好疗效。雷公藤性苦、寒,归肝、肾经,是我国第一个研究应用的中药免疫调节剂［16］,罗嘉等［17］应用雷公藤多苷联合中小剂量醋酸泼尼松片治疗Graves 眼病,总有效率为67.9%,优于单纯应用糖皮质激素。夏枯草性苦、寒,归肝胆经,李蓓等［18］研究发现,在治疗Graves 眼病方面,夏枯草可能是对Graves 眼病眼眶成纤维细胞的增生产生抑制来达到治疗目的,与地塞米松相似,对于Graves 眼病的治疗起到了一定的疗效。

4 肝与Graves 眼病中医外治法的关系

4.1 针灸治疗

4.1.1 单纯针刺治疗 针灸治疗Graves 眼病效果显著,现代研究表明,针刺可以使血管扩张,改善机体微循环,激活神经细胞。石蕊等［19］认为,针刺治疗Graves 眼病应以活血通络、散结消肿为基本治则,从肝郁化火、肝肾阴虚等不同证型入手,沿足厥阴肝经等经络,针刺肝俞、太冲、期门等穴位进行治疗。李桂玲等［20］应用挑治法治疗Graves 眼病,取穴重在患病局部及肝俞,应用三棱针等挑治针,挑出皮下白色纤维状物,或微微出血,此法对于轻中型有较好疗效。王影等［21］认为患者精神压力大导致肝郁化火,气不能运化津液,壅至脾胃而不能输布遂而生痰,日久及肾致肾阴亏虚,治疗上将祛火、化痰、散瘀贯穿始终,应用针刺联合刺络放血治疗Graves 眼病,临床上观察63 例患者,针刺太阳、攒竹、足三里等穴位,结合患者自身症状,选择不同补泻手法,联合点刺放血疗法,总有效率可达70%以上。

4.1.2 针药联合治疗 滕金艳等［22］认为,Graves 眼病是因情志失调肝郁化火所致的本虚标实之症,治疗上应以“益气养阴”为基本治疗原则,应用陈如泉教授所创“益气养阴方”疏肝、益气、散结,联合眶内针刺加传统针刺太冲、三阴交、合谷等结合电针,该疗法较甲泼尼龙琥珀酸钠间歇治疗法能够更明显的缓解患者的症状、体征及心理压力。王雪阳等［23］认为,Graves 眼病非活动期,肝郁致病,病程日久,津液代谢异常,积聚生痰,气血不得运行,遂而致阳虚,经脉不得温煦,痰瘀交杂积于眼部,治疗上应用化痰祛瘀、益气温阳的“平目汤”,联合远近配穴针刺疗法,选穴攒竹、丝竹空、鱼腰穴、木穴、火膝穴等,可更快的缓解患者症状。

4.2 其他外治法治疗

4.2.1 雷火灸治疗 雷火灸是中医传统特色疗法,可利用热力促进眼周血液循环,致使经络运行通畅,进而目系得以濡润。郝小波教授认为,可以运用雷火灸,作用于肝俞、肾俞、胃脘等部位,达到疏肝解郁、健脾化湿、调理五脏六腑的目的,常用腧穴为肝俞、肾俞、太阳、四百、攒竹等［24］。

4.2.2 推拿治疗 选用足厥阴肝经、足太阴脾经、足太阳膀胱经上的穴位,通过辨别患者自身体质,病程长短的不同,采用推、按、揉、点等不同的手法,舒筋活络,畅通经脉,使气血运行通畅。

4.2.3 刮痧治疗 付海英等［25］肝气郁滞为本病的基本病因,主要病理因素为湿、痰、瘀,日久化火,水停致痰瘀、血瘀,遂主张祛火、化痰、散瘀。治疗上应用刮痧疗法,祛痰排毒,联合刺络放血疗法以祛火散瘀。

4.2.4 中药雾化治疗 杨捷玲等［26］认为,肝多为眼部疾病发病的根源,目前大多患者均为肝火旺盛证。治疗上采用中药雾化配合穴位贴敷法,能够促进血液循环,增加药物的持久性,加大眼部对药物的吸收量。雾化药物主要为野菊花、蒲公英、决明子等可泻肝火、入肝经之品,贴敷主要选择四白、攒竹等治疗眼疾常用穴。唐珺等［27］采用中药熏药法治疗Graves 眼病,认为情志不畅所致肝郁为本病的主要病因,治疗上采用蝉蜕、菊花、决明子等清肝明目药物,通过超声雾化装置对患者眼部进行熏蒸,疗效显著。

5 小结

现代医学治疗Graves 眼病的疗效虽然显著,但带给患者的毒副作用及心理压力也是真实存在的。随着中医药的逐渐发展,人们进行了大量的实验,证明了中医药治疗Graves 眼病具极佳的疗效性及安全性,且大大的减少了毒副作用。本篇认为肝与Graves 眼病有着密不可分的关系,无论内治法或外治法,均可从肝着手论治。根据“肝开窍于目”、“肝主疏泄”、“肝喜调达而恶抑郁”等中医古籍作用,进行辨证论治。临床可通过中西医结合方式,提高疗效,缩短疗程,寻找最佳治疗方案。