葛现伟

社会不断进步后,以冠心病为首的心血管疾病发生率逐渐攀升,其中STEMI 是最为危重的一种,主要是在冠心病基础上发展起来的,因为冠状动脉供血中断或减少,心肌长时间严重缺血造成。想要保护心肌细胞、改善预后,就要开通相应的梗死血管。所以,STEMI 患者的治疗以PCI 为主要方式,是得到临床认可的预后改善方案。但是在进行PCI 后依然有＞10%的患者会发生MVA,此时,患者的死亡率则会增加30 倍以上［1］,故而,必须做好这一事件的预防工作。有学者提出T 波的演变可以反映心肌跨室壁离散度,在冠状动脉疾病、心肌梗死等方面可以做出指导［2］。对Tpec的变化过程及其与MVA的关系进行研究具有必要性,故而实验选取了2019年1～12月收治的178 例STEMI 患者作为研究对象,均进行PCI,进一步分析Tpec 与MVA 之间的相互影响情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1～12月收治的178 例STEMI 患者作为研究对象,均进行PCI。其中,男98 例,女80 例；年龄42～83 岁,平均年龄(61.6±7.5)岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 发病到入院时间＜2 h；伴随心律不齐、胸痛等症状；心电图检查肢导联≥0.1 mV,胸导联≥0.2 mV,可见≥2 个相邻导联ST 段抬高；符合PCI指征；研究经过患者和家属同意。

1.2.2 排除标准 肥厚心肌、先天性、肺源性心脏病、合并房室颤动、电解质紊乱的患者,且在1 个月内服用过影响T 波形态的药物；入院前接受其他手术者；近1月内有外伤史者；有明确他汀类药物过敏者；血液系统疾病者；近2 周内服用过调脂药物者；伴随栓塞性疾病、周围血管性疾病、恶性肿瘤、心肌病进展期者；合并红斑狼疮、风湿性关节炎等系统性炎性疾病者；合并急慢性炎性疾病者、病毒感染者、细菌感染者；哺乳期或孕期女性；肾脏、肝脏等器官严重功能障碍者。

1.3 方法 根据患者PCI 后是否发生MVA 分为MVA组和非MVA 组。给予患者常规用药治疗,如阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道受体拮抗剂等［3］。此外,患者完成PCI 后,根据患者个人情况差异选择肝素、替罗非班等药物实施辅助治疗。

在Tpec 的测量中,测量所有梗死相关导联上3 个心动周期,即RR 期间、QT 期间以及QTp 期间,计算平均值［4］。MVA 指的是住院期间发生的持续室性心动过速、心室颤动以及心搏骤停。此时,无法区分QRS波和T 波,且血流动力学没有明显变化。

所有患者采用心电图、12 导联同步心电图进行关键指标的记录,并关注心肌损伤标记物、凝血功能、生化指标变化结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析 178 例患者中,Tpec≥100 ms 的患者92 例,Tpec＜100 ms 的患者86 例。发生MVA 的患 者42例(MVA组),发生MVA的患者136例(非MVA组)。行PCI后,Tpec≥100ms的患者MVA 发生率为35.9%(33/92),高于Tpec＜100 ms 患者的10.5%(9/86),差异具有统计学意义 (χ2=15.912,P＜0.05)。发生MVA 的患者PCI 后Tpec 降低缓慢,具有波动趋势；未发生MVA 的患者PCI 后6 h 表现出持续下降趋势。

2.2 PCI 后发生MVA 的危险因素分析 Logistic 单因素回归分析显示：吸烟、心率、术后Tpec≥100 ms、PCI 后TIMI 血流＜2 级、Killip 心功能分级＞1 级、未应用β 受体阻滞剂是PCI 后发生MVA 的危险因素 (P＜0.05)。Logistic多因素回归分析显示：术后Tpec≥100 ms、PCI 后TIMI 血流＜2 级、Killip 心功能分级＞1 级、未应用β 受体阻滞剂是PCI 后发生MVA的独立危险因素 (P＜0.05)。见表1。

3 讨论

急性心肌梗死是目前威胁国民健康的严重疾病,大多数患者都合并存在冠状动脉粥样硬化狭窄,从而在血管中形成血栓,阻断血流。STEMI 患者经过心电图检查,存在心律不齐症状,还会有ST 段升高等特征性动态变化,会进一步加重血栓对血管的影响,所以此类型患者死亡率更高。在临床治疗中,需要尽快疏通梗死部位的血管,恢复心肌供血,避免心肌细胞继续坏死,挽救患者生命。经过长期研究发现,PCI、静脉溶栓等都是主要治疗方式,如果是高龄患者,静脉溶栓治疗中存在较高的出血风险,从而提高死亡率,尤其是大量非选择性纤溶酶原激活剂尿激酶等药物的使用,出血性并发症风险更高。与其相比较,PCI 不仅能让梗死血管再通,保护心功能,还能减少出血性并发症,有效降低患者死亡率,改善预后,延长生存期。不过治疗中部分患者会出现室性心律失常,影响治疗效果。首先,从已有的研究中看异常增大的心室跨壁复极离散度是导致MVA 的原因之一,且可以作为对MVA 判定的因素。此外,STEMI 患者由于心肌梗死区域、边缘带以及心肌细胞间动作电位不应期的差异,会导致局部缺血心肌传导延迟,可能发生心肌细胞间复极不均［5］,同时,患者的交感神经在心室部位兴奋程度不一。除此之外,由于患者缺血问题没有得到解决,会导致局部心肌细胞膜钠-钾泵能源不足,细胞外低钙,此时心肌细胞动作电位时间也会有延长表现［6］。

在治疗过程中,及时改善梗死相关冠状动脉血流具有重要意义,有助于改善存活心肌的电生理功能,进一步防控MVA。此外,Tpec 还可以对不同层的心肌细胞跨壁复极的离散程度进行反馈［7］,在理论分析中,STEMI 患者在实施介入手术后,能够促使冠状动脉血流疏通,缩短Tpec,有效地控制MVA。但是,也有学者研究在心肌梗死得到PCI 治疗后12～24 h 内,心室复极离散度增加,在4～5 d 后可恢复正常［8］。而PCI 并不能降低患者的Tpec。特别是在手术前如果患者的Tpec已经＞100 ms,其死亡率会增加。除此之外,也有学者在研究中提及,要降低区域复极差异,并由此增加了心脏电稳定性,从而有助于在介入手术后降低不良反应情况［9-11］。

STEMI 患者虽然在介入手术治疗后心肌缺血问题得到了控制,但是由于缺血区域大、时间长,也会导致心肌电活动恢复缓慢,术后的Tpec 没有及时的缩短,此时发生MVA 的几率更高一些。而Tpec 有明显改善的患者,其存活心肌电生理功能有所恢复,此时的MVA 风险率低［10,12-14］。在本次研究中,TIMI 血流在0～1 级的患者,其发生MVA 的风险性也是比较高的。当然还有一些其他指标也会影响到最终的治疗结局。本文中研究的是Tpec≥100 ms 时发生MVA 的情况,且结果认为其是导致MVA 的独立危险因素,可以进行临床预测。

综上所述,采用PCI 能够对STEMI 患者的病情进行控制,其PCI 后Tpec 降低缓慢是导致MVA 的危险因素,对于控制病情发展,做好不良预后预防具有重要作用。