宋思涛 田丰玮 张贵方

1.贵州中医药大学针灸推拿学院，贵州贵阳 550025；2.重庆市中医院针灸科，重庆 400021；3.重庆市中医院急诊科，重庆 400021

急性创伤性滑膜炎（traumatic synovitis of knee joint，TSKJ）作为临床常见疾病，是膝关节遭受急性创伤后导致滑膜破裂、损伤引起的局部无菌性炎症反应[1]，主要表现有局部肿胀、疼痛、屈伸活动受限等症状[2]，常规西医治疗如抽吸关节腔积液及注射糖皮质激素等治疗手段难以完全纠正疾病，患者依从性不高且易使病情反复发作，从而延误病情，导致其发展为慢性劳损性疾病，促使关节功能丧失，为广大患者的日常工作和生活带来较大的影响[3-4]。临床上现代医学对膝关节疾病的治疗多采用关节腔治疗包括注射、抽取液体等方法， 但正常情况下膝关节腔是一个无菌环境，若治疗不得当容易引起关节腔的感染，而膝关节关节腔虽然结构丰富，但血供并不充足，一旦发生感染，会严重影响患者关节的功能运动，预后不佳[5]，而传统针灸治疗对于膝关节疾病有着独特的疗效。本研究报道澄江针灸学派针法结合特定电磁波谱（specific electromagnetic spectrum，TDP）治疗TSKJ 案1 例。 本例病案报道已经重庆市中医院授权，并经患者本人同意。

1 资料与方法

1.1 病历资料

患者男，36 岁。主诉：右膝肿痛伴活动受限3 d。现病史：患者3 d 前跑步后突然出现右侧膝关节肿痛伴活动受限，并同时伴有右膝不能站立弯曲之症状。于重庆市某三甲医院完善右膝关节磁共振， 综合诊断：右膝TSKJ、右膝关节积液、右膝关节局灶性骨梗死。既往史：否认外伤及手术史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史，余无特殊。个人史：有长期跑步习惯。 予以口服止痛药及制动休息处理。 患者自觉症状缓解不明显，严重影响日常生活，遂于重庆市中医院针灸科门诊就诊。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 生命体征平稳。 右侧膝关节轻度肿胀，未见畸形，局部皮肤未见发红、灼热，触诊温度正常，屈曲活动受限，膝关节正上方、正下方、内上方、内下方、外上方、外下方压痛明显，压痛为刺痛性质，浮髌试验（-），髌骨摩擦实验（+）。 舌脉象：舌稍紫黯，苔白，脉涩。

1.2.2 影像学检查 2021年10月17日， 右膝核磁共振：①右膝关节滑膜轻度增厚，呈均匀型增厚，伴髌骨上滑液囊少量积液。②右股骨远端可见不规则地图样钙化灶。影像学诊断：右侧膝关节滑膜炎，右膝关节积液，右膝关节。

1.2.3 实验室检查 2021年10月15日，血常规：红细胞数4.9×1012/L，血红蛋白126 g/L，血小板数282×109/L，中性粒细胞百分数65%。 C-反应蛋白8.3 mg/L。 类风湿相关指标：类风湿因子＜20 kU/L，红细胞沉降率12 mm/h，抗环瓜氨酸肽抗体2。

1.3 诊断

结合患者症状、体征及相关辅助检查，中医诊断：膝痹，气滞血瘀证。西医诊断：TSKJ，右膝关节积液，右膝关节局灶性骨梗死。

1.4 诊疗过程

1.4.1 取穴方法 以髌骨中心为针刺治疗点中心，寻找压痛点（膝关节正上方、正下方、内上方、内下方、外上方、外下方）后根据方位定穴。 离穴：股四头肌肌腱与髌骨交点即鹤顶穴。坤穴：与鹤顶穴位于同一水平线，在股四头肌外侧缘。 乾穴：与髌骨下缘位于同一水平线上，趾长伸肌外侧缘。坎穴：髌骨下缘中点。艮：与髌骨下缘位于同一水平线上，在缝匠肌腱内侧缘。巽：与鹤顶穴位于同一水平线，在股内侧肌内侧缘。

1.4.2 操作过程 电针+TDP 治疗。针刺操作：嘱患者仰卧位，仔细探查患者右膝关节，根据压痛点明确定位取穴，取穴为髌骨区域下离、巽、艮、坎、乾、坤等六穴，局部皮肤消毒后，选用0.30×50 mm 毫针（佳健医疗，批号：210306），分别以离、巽、艮、坎、乾、坤等六穴作为进针点，以髌骨中心为针刺朝向直刺，刺入深度约为25～30 mm， 气滞血瘀证采用泻法， 故进针时采用“迎随泻法” 即患者吸气时进针（注意患者呼气时出针），进针得气后在以上6 穴分别行“捻转泻法”6 次[6]，行手法后留针，并连接电针治疗仪三组。 一组为离穴连接坎穴，离为正极，坎为负极；一组为坤穴连接乾穴，坤为正极，乾为负极；一组由巽穴连接震穴，巽为正极，震为负极。 采用20 Hz 高频率连续波30 min[7]，再配合TDP 照射针刺处皮肤。 治疗后，患者感疼痛缓解明显，右膝活动受限减轻。 连续施针2 d，患者自诉右膝关节疼痛及并单膝无法站立弯曲等症减轻大半，但仍伴有活动受限症状。 此后半月间，患者间断门诊治疗共6 次，均采用同前方法治疗。

1.4.3 治疗效果 经6 次治疗后，患者右膝关节疼痛、肿胀、活动受限及单膝无法站立弯曲等症状完全消失。

2 讨论

2.1 病因病机

TSKJ 发病关键在于膝关节滑膜炎症。 当膝关节自身劳损或受到外力撞击后，滑膜受到损伤后会出现无菌性炎症，引起组织间渗透压改变，随之导致滑膜血管充血及扩张， 从而出现白细胞及血浆外渗的情况，引起患者滑膜腔积液堆积，使得关节内压力增高，淋巴回流以及经脉受阻，关节液的分泌与吸收平衡被打破，最终导致关节肿胀及进行性疼痛加重[8-9]。 传统医学将其归为“痹症、伤筋、膝痹”等范畴，现代研究又将其称为“经筋痹”[10]。 祖国医学认为，膝痹病的病因有正气不足、跌扑损伤、外邪侵袭等，最终导致膝部经脉痹阻， 气血失和而发为本病。 《黄帝内经·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；《素问·宣明五气篇》亦指出：“五劳所伤，久视伤血……久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”。以上均表明膝痹病的病因与风寒湿等外邪侵犯、 筋脉痹阻以及长期筋脉劳损密切相关。临床上可将膝痹分为寒湿痹阻、湿热蕴结、肝肾亏虚、瘀血阻滞等常见的四种证型，其中瘀血阻滞又可分为气滞血瘀和气虚血瘀。概而括之，结合八纲辨证，可将膝痹分为实证与虚证两大证型。 ①实证：患者膝关节疼痛急性发作，可表现为冷痛、热痛、游走性疼痛、刺痛等性质，疼痛发作程度重，伴或不伴膝关节肿胀、焮红等。②虚证：患者既往膝关节病史明确，疼痛缓慢发作，痛势绵绵，喜温喜按，可同时存在肌肉瘦削、腰膝酸软、关节活动受限等症。 实证与虚证区别主要在疼痛程度、发作急缓等方面，两者均可由感受风寒湿邪气及外伤跌扑引起。本例病案中辩证证型为气滞血瘀证，结合患者既往长期跑步之习性，膝关节作为人体受力关节，长期磨损导致局部气血经络不通，不通则痛，故而患者出现疼痛症状，结合影像学检查：右膝关节局灶性骨梗死，可明确患者膝关节长期劳损，局部气血失和，经脉痹阻，引起局部肿胀及功能障碍。

2.2 解剖结构

膝关节是人体重要的受力关节，亦是人体最大最复杂的关节，由股骨内外侧髁、髌骨和胫骨内外侧髁构成，辅助结构主要有韧带、半月板和滑膜囊、滑膜襞等，其中韧带又分为囊外、囊内韧带，囊外韧带有胫侧副韧带、腓侧副韧带、髌韧带、髌支持带和腘斜韧带；囊内韧带主要有前、后交叉韧带和膝横韧带。 现代解剖学将膝部从方位上主要分为前区及后区。前区主要包括股四头肌腱、髌骨、髌上囊、髌韧带、髂胫束等结构，后区主要包括股二头肌腱、半腱肌、半膜肌等肌肉以及股骨腘面、腘斜韧带、腘筋膜等结构。

澄江学派立足于乾坤兑巽艮震离坎等传统医学八卦方位及中医经筋理论，将其与膝关节现代解剖结构相结合，探穴法取“以痛为腧”，将膝关节划分为八个方位，精准定位病变区域，从而取穴下针。

以右膝为例说明定位取穴方法，髌骨下区域。离：方位为髌骨正上方， 其下肌肉及软组织分别为股直肌、膝关节肌、髌上囊。坤：方位为髌骨外上方，其下肌肉组织为股外侧肌。兑：方位为髌骨外侧，其下组织有腓侧副韧带及髂胫束等。乾：方位为髌骨外下方，其下肌肉组织有趾长伸肌及胫骨前肌。 坎：方位为髌骨正下方，其下包括髌韧带、髌下皮下囊、髌下脂肪垫。艮：方位为髌骨内下方， 其下包括缝匠肌腱、 股薄肌腱。震：方位为髌骨内侧，其下包括胫侧副韧带、缝匠肌、股薄肌。 巽：方位为髌骨内上方，其下包括股内侧肌、大收肌腱。 腘窝区域定位，以右膝为例。 离：方位为腘窝正上方， 其下肌肉神经组织包括半膜肌及胫神经。坤：方位为腘窝内上方，其下组织包括半腱肌、半膜肌。 兑：方位为腘窝内侧，其下组织包括半膜肌肌腱、半腱肌肌腱、半膜肌囊、隐神经。 乾：方位为腘窝内下方，其下组织包括鹅足囊、腓肠肌内侧头下囊、胫神经、腓肠肌。坎：方位为腘窝正下，其下组织包括跎肌、胫神经、腘肌、腓肠肌、腓肠内侧皮神经。艮：方位为腘窝外下方，其下组织包括腓肠肌外侧头下囊、腓总神经、腓肠肌肌腱。 震：方位为腘窝外侧，其下组织包括腓腘囊、股二头肌长头肌腱、股二头肌短头肌腱、腓总神经。巽：方位为腘窝外上方，其下组织包括股二头肌短头肌、股二头肌长头肌、腓总神经[11-14]。

2.3 治疗难点

对于创伤性滑膜炎，现代医学多用膝关节局部治疗法，若局部治疗治疗无效的，甚至可用手术疗法。但以上治疗方式创伤大、并发症多，特别是对于老年患者，术后恢复慢，且容易引起创伤性关节炎。

2.4 体会

澄江针灸学派是20 世纪30年代由著名中医学家、针灸教育家承淡安先生所倡引，以苏南地区为中心，辐射全国乃至欧美的中医流派，是现代针灸学科体系、针灸高等教育体系与现代针灸科研体系的奠基力量，其秉承“以旧学为根据，用科学做化身”的学术思想，既有助于继承传统医学的精华，又能具体联系现代医学知识技术，从而明确地指导临床治疗，使得新的科学技术及理论应用能够惠及广大患者，走出了一条继承和延续的学术之道[15-16]。

澄江针灸学派立足于传统八卦方位、中医辩证及针灸补泻手法，重视现代医学膝关节解剖结构，治病力求“针至病所”。将膝关节分为前后两个区域及八个方位，更将每个方位与现代解剖结构上的具体结构有所对应，使得治疗更具有针对性及精准性。 传统医学的针灸治疗对于膝关节疾病有着独特的疗效。针对本例病案，针灸取穴选择了离、坤、乾、坎、艮、巽等六穴，针刺治疗结构共涉及到股直肌、髌上囊、股外侧肌、趾长伸肌、胫骨前肌、髌韧带、髌下皮下囊、髌下脂肪垫、缝匠肌腱、股薄肌腱、股内侧肌、大收肌腱等多个解剖单位。 从现代解剖结构角度来看，澄江学派针法通过刺激局部膝关节组织结构， 可以引发机体自愈功能，从而减轻炎症反应，促进积液吸收，缓解疼痛及活动受限等症状。 从传统经络学来看，膝关节涉及足三阳及足三阴等多条经络。针刺治疗膝部腧穴不仅能够改善局部气血运行，达到针刺的近治作用，还能够引起经络反应，使得经络联系脏腑，沟通内外，从而使机体趋于阴平阳秘的状态，自然能够使得疾病向愈。 传统医学的针灸治疗对于膝关节疾病有着独特的疗效，本例病案的针刺治疗方法亦充分发扬了传统针灸疗法“简、便、廉、效”的优点。 然而治疗结束3 d 后对患者进行随访，患者症状消失后未再复查病变侧膝关节核磁共振及血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率等相关实验室相关指标，颇有遗憾。

综上所述，澄江学派针法对TSKJ 疗效明显，且操作步骤相对简单、损伤小、安全性高，扩大了临床上对TSKJ 治疗方案的选择性，值得临床推广。