崔艳伟 陈光梅 陈晓芸

大连大学附属中山医院呼吸二科，辽宁大连 116001

肺癌是中国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤[1]。其中，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）为主要的病理类型，约85%[2]。手术治疗仍是当前最主要和最有效的治疗手段, 但会给患者的远期生活带来不同程度的影响。 这种影响可能持续数月至数年，给患者带来巨大的精神及经济负担，并降低患者的术后生存时间。因此，通过转换临床医师的哲学理念思维，术前制定严谨的手术方式及切除范围，术后形成健康的生活习惯，恢复患者的心理健康，减轻患者的术后症状（如疼痛、乏力、气短及咳嗽），预防并发症的发生，增强患者的康复信心，提高患者的生存时间，改善患者的生活质量是必要的。本文将从影响肺癌术后患者生活质量的因素，如何改善患者生活质量以及改善意义几方面进行讨论。

1 生活质量的影响因素

生活质量是顺应生物、心理、社会医学模式的一类健康和病情变化的评价指标，能全面地反应疾病的治疗效果和人体的健康状况。 近年来，国内对肺癌生活质量影响因素的研究主要集中在人口性别、年龄、学历、手术方式、个人收入、确诊时间、婚姻状况、经济状况、营养状况、合并症及肺功能等[3-4]。而本文主要从人口学特征、治疗状况、健康状况以及合并症或并发症几个方面进行阐述。

1.1 人口学特征对生活质量的影响

年龄被认为肺癌术后患者生活质量的独立影响因素，Sarna 等[5]在94 例肺癌术后病例中发现，肺癌术后1 个月，年轻患者的症状要严重于年老患者，而这种程度上的差距会在4 个月后消失。 Tominaga 等[6]回顾分析了790 例肺癌患者后， 指出在远期生存方面，50 岁以下的相比于50 岁以上的肺癌患者，其预后未见明显优势，但年轻患者（＜50 岁）的治疗依从性要优于年老（≥50 岁）患者。 除此之外，另有研究指出：在肺腺癌中，虽然女性发病率以及情绪和症状得分要高于男性，但女性总体生存率却高于男性[7]。 陈欢欢等[8]对80 例NSCLC 化疗患者研究发现， 个人文化程度及经济收入与患者整体生活质量及情绪功能呈负相关。以上研究表明，年龄、性别、文化程度、经济情况是肺癌患者术后生活质量高低的主要影响因素。

1.2 治疗状况对生活质量的影响

手术范围大小对患者影响意义重大。有研究发现，全肺切除对患者生活质量的生理功能的影响要远远大于肺叶切除，但二者对于心理方面的影响并没有差异[9-10]。 手术方式亦为重要影响因素。 国内报道：在40例早期NSCLC 中， 完全胸腔镜肺叶切除术对肺癌患者术后的生活质量影响明显低于传统开胸肺叶切除术， 且胸腔镜组肺癌根除术能够减轻患者术后疼痛[11]。 郝志鹏等[12]在单孔胸腔镜与三孔胸腔镜手术的肺癌患者中比较，发现单孔组患者功能状态、情感状态和整体生活质量得分均高于三孔胸腔镜组。以上研究证实，手术方式、范围以及切口大小等均是肺癌患者术后短期生活质量的相关因素。 另外，化疗对肺癌患者整体生活质量、情绪功能和认知功能也存在相应的影响，赵阳等[13]在吉西他滨联合顺铂（GP）化疗方案辅助手术治疗对NSCLC 手术患者生存率及生活质量影响研究中发现，GP 辅助化疗组患者2年生存率明显高于直接手术组；并且手术后，GP 辅助化疗组患者生活质量水平明显高于直接手术组。 上述研究表明，新辅助化疗方案的选择也是肺癌术后患者生活质量影响因素。

1.3 健康状况对生活质量的影响

有研究报道，肺癌术后患者的自身健康状况与其临床结局及生存质量密切相关，表明健康状况对生活质量影响的重要性[14]。 甚至，有学者提出肥胖对肺癌幸存者生理和心理可能存在负面影响， 并将这项指标定为肺癌术后患者生活质量的评估因素。 有趣的是，结果却无明显意义，但患者的营养状态却有明显的差异性[15]。 而章春芝等[16]在NSCLC 患者术后营养状况与其临床结局分析中发现，83 例NSCLC 患者中营养风险发生率为55.42%， 体重指数对肺癌患者发生营养风险具有影响，与营养风险组相比，营养正常组的术后患者的临床结局和生活质量明显优于风险组，说明临床上可以通过营养支持改善患者的预后和生存质量。

1.4 合并症数量对生活质量的影响

常见的老年肺癌合并症包括慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压、糖尿病等疾病，有研究证实合并症的数量与术后健康状态及心理抑郁程度相关。 数量愈多，患者生活质量愈差，被认为是肺癌术后生活质量的一个重要预测因子[17-18]。 曹钦光[19]在高龄肺癌合并2 型糖尿病患者中观察到，糖尿病组肺癌患者术后更易合并肺内感染、 心律失常以及呼吸功能不全等，影响整体的生活质量，因此，术前合理地进行血糖水平控制，对于提高患者的预后及生活质量可以获得明显的效果。

1.5 肺功能对生活质量的影响

有学者研究发现，术前肺功能状态不同，术后生存质量也存在很大的差异，陈福楠等[20]在肺癌患者术前肺功能状况与术后生存质量的研究中发现，肺功能障碍组患者术后低氧血症、心律失常等心肺并发症发生率明显高于正常组， 并且在出院后12 周内生活质量评分（评分越高，生活质量越差）同样高于正常组，研究结果显示肺功能约好则术后并发症发生率越低，术后生存质量越高。

生活质量是多种因素共同作用的结果，不是单一的。作为临床医师我们要积极掌握影响生活质量的主要因素，并对患者作出及时正确的指导，给予相应的鼓励及治疗，加强与患者的沟通，实现生命的延长，并减少相应的不良影响。

2 生活质量的改善方式

生活质量的改善主要是通过心理干预、 营养支持、术后康复训练以及相应的人文关怀；干预有效时间包括术前及术后两个阶段，干预内容如下。

2.1 家庭支持

术前安抚患者，针对患者病情给予专业指导意见，并积极与患者家人沟通， 告知他们患者的肿瘤部位，大小，分期，以及手术术式和术后注意事项等，并告知亲属在患者术后、出院后需要及时给予陪伴，生活上给予关心及照顾，情绪上给予安慰和理解[21]，行动上予以支持，增强患者对精神应激的防御能力，减少患者的精神压力，从而促使患者建立战胜疾病的信心。

2.2 健康教育

通过医务人员的教育和患者的自我教育，提高患者和家属对肺癌发病机制以及术后并发症的认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强对术后并发症的预防，通过肺的康复训练[22]，提高生活质量，维持病情的稳定。 同时，通过交谈、讲座，提高患者对危险因素的预防，避免接触烟草、烟雾及粉尘环境，保护个人谨防二次损伤；最后，医务人员可以通过邀请抗癌成功的患者，来宣讲其抗癌历程，鼓励病友，树立与疾病做斗争的信心。

2.3 交流沟通

术后关注患者的情绪变化， 及时地给予患者指导，尽量避免提及患者相关疾病的不利因素。 耐心倾听患者的诉说，缓解患者对疾病的恐惧情绪。同时，告知患者多与亲属交流，克制不良情绪，多与外界接触，不封闭自己的思想与行为。 另外，患者可适当的通过听轻快音乐、阅读看书、短暂的旅行等方式进行释放心理不良情绪，调整心态积极面对疾病。

2.4 认知行为干预

研究指出[23]，围手术期提高患者心理弹性将有助于减轻患者不良情绪，增强患者治疗信心，改善患者预后，而对生活及治疗充满希望是增强肺癌患者治疗信心的关键。因此，对患者进行认知行为干预，是提高患者对疾病认识，增强患者治疗希望，减轻患者不良情绪的有效方式。

2.5 康复干预

呼吸功能的主观感受将直接影响患者生活质量高低， 肺癌患者在接受肺叶或单侧肺组织切除后，其呼吸功能将受到严重影响，肺活量降低，氧气交换效率降低，膈肌活动度以及肺的顺应性明显下降[24-25]。这些是肺癌术后患者易发生呼吸系统并发症的原因之一。 而国欣涛等[26]在肺癌术后人群中发现，术后接受常规护理基础上，增加运动康复训练（有氧运动）和呼吸运动训练（缩唇呼吸、腹式呼吸、坐式呼吸、立式呼吸）可以促进肺功能恢复，并有效降低并发症的发生率，提高患者生活质量。

这些改善方式只有在临床医师的指导及宣教下才能发挥更大的作用，因此较好的心理干预不仅需要临床医师首先不但具备丰富的临床知识，还要具有掌握分析及处理问题的基本方法，良好的思维，较快地掌握主次矛盾。首先，根据患者个体不同，尽快地正确选择手术适应证及术式、术式范围，对可能出现的问题及早预防，对患者预后有着决定性的意义。其次，医生要有扎实的理论基础，在患者术后给予最专业的指导，督促患者有效的进行肺功能康复训练，减少呼吸系统并发症的发生， 促进患者肺呼吸功能的康复，并通过正确的引导作用，指引患者自身进行认知行为干预，从外界和个人两个方面共同干预，提高患者对疾病认识，减轻患者不良情绪，增强患者体能。 最后，作为一名医师，要有正确的道德观，责任感，正确的医患关系，切实做到无私奉献，与患者沟通病情时，做到不夸大也不缩小病情，不差别对待患者，尽量减少患者住院费用，减少他们及其家人的经济负担。除此以外，还要具备良好的人文素养，要有人格魅力，要有深刻的哲学思维，时刻反省自己，理性地处理与患者及同事之间的关系[27]。 当医生有了丰富的专业知识和哲学理念作为自己的行为指南时，就将更好地为患者服务，更好地改善肺癌术后患者的生活质量，延长生存率，减少患者的不良情绪，减少患者及其家人的心理负担。同时，鼓励患者寻求适合自身的减压方式，适当宣泄自己不良情绪，防止精神过度紧张。 早日适应患者角色，顺利过渡转变，通过做一些简单的事情，来肯定自我，从而可以积极地面对疾病和手术带来的负面影响，提高自身生活质量，使得自身从生理及心理方面都可获得满足感。

3 肺癌术后患者生活质量提高的意义

肺癌是当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤， 而肺癌对人类的威胁不仅仅是减少生存率，更在于生活质量的感受程度。 肺癌疾病不仅导致躯体的痛苦，如疼痛、呼吸困难；更同时带来了精神的折磨，面临生命终结恐惧，面临疾病无法治愈的失望，面临疾病消耗自身生体的改变，使其心理承受能力下降。 与此同时，患者的家庭需面临巨大的治疗经济负担，虽目前全球医疗水平提高，肺癌早期发现率提高，早期手术治愈成功率提高，但仍有大部分患者需术后接受辅助治疗，再次增加了患者的痛苦。然而，人类发展至今，社会文明在进步，思想在进步，人们对待生活的态度亦在改变。 所以，即使在面对疾病折磨时亦保持正面的能量，医生要积极态度鼓励术后患者，面对疾病的痛苦，保持积极的生活态度，对生活充满希望。通过心理干预、康复训练、教育指导等方式，提高肺癌术后患者的生活质量， 积极勇敢地面对疾病及现实，与疾病斗争，即使生命有限，也通过改善自身状态最长限度地延长生命，不但为自己，更为家人，更好地理解生活真谛。

综上所述，对于肺癌术后患者，进行有效干预，有助于减轻患者的自我感受负担， 提升患者的精神状态，减轻患者走出不良情绪的困扰，提高患者生活水准和质量。 而上述目标的实现，需要临床医师不仅在医学方面积极探索，也要在哲学领域积极求区相关知识，将二者结合，更有效地缓解术后患者的心理压力，改善生活状态，减少经济负担，缓解社会压力，并有助于改善医患关系，为患者及家属带来社会效益。