赖丽霞 朱勇美 李兴

江西省萍乡市人民医院消化内科，江西萍乡 337000

胃黏膜高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）是胃癌癌前病变之一，其癌变率可达63%以上，且早期患者无典型症状，待发现时已发生癌变甚至处于中晚期，错失最好治疗时机，对患者预后产生不良影响[1-2]。因此，早诊断、早治疗对预防HGIN向胃癌转变，改善患者预后具有重要临床意义。随着近些年内镜技术的大力发展，HGIN检出率不断升高，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在早期胃癌中逐渐开展[3-4]。ESD能将肿瘤有效切除，且创伤小，手术时间短，术后并发症较少，有利于术后机体快速恢复[5]。但目前国内关于ESD在HGIN治疗中的报道尚不多见，其临床疗效有待进一步扩大研究数据加以验证。此外，ESD术中胃黏膜组织保留较多，可能会增加术后复发风险。鉴于此，本研究观察ESD治疗HGIN的临床疗效，并探讨其术后复发的高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2021年3月萍乡市人民医院消化内科收治的25例HGIN患者作为研究对象，其中男15例，女10例；年龄38～76岁，平均（57.16±10.47）岁。纳入标准：①术前胃镜提示黏膜病变（可合并黏膜糜烂、黏膜粗糙、微隆起和浅凹陷、溃疡等），术前或术后病理提示高级别上皮内瘤变，CT排除淋巴结及远处转移；②符合早期胃癌的适应证；③所有患者术前均予实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，结果均无明显异常；术前1周内，所有患者均未服用任何抗血小板聚集类药物，如阿司匹林、氯吡格雷等；④患者均知情同意；⑤经医院医学伦理委员会批准（伦审201548号）。排除标准：①合并严重的心、脑、肺、肾等器官疾病不耐受手术者；②合并艾滋病、结核等传染性疾病的患者。

1.2 方法

全部患者均行ESD术，术前禁食12 h，禁饮4 h。进入手术室后，按常规步骤，先予静脉药物行全身麻醉术，再予气管插管，且由同一麻醉师专门负责，术前准备完成后，按步骤开始手术，具体如下：①明确需切除的病变部位范围。首先，进入胃腔后，保持可视范围内干净、清晰，利用祛泡剂，可有效祛除食管、胃腔内黏液，再使用生理盐水（上海艾研生物科技有限公司，批号：151107、190805）冲洗食管、胃腔，保持洁净，然后确定黏膜表面病变部位范围，使用靛胭脂（南京微创医学科技有限公司，批号：150622、191004）将其染色，另外，在病变部位周围5 mm外黏膜表面，使用电刀进行灼烧作为标记，且每隔2 mm需电凝1次，最终可在病变部位黏膜外围形成记号。②黏膜下注射。将3～5 ml靛胭脂与100 ml生理盐水混合配制成染色液，取混合液在病变部位标记点外缘黏膜下进行注射，每次取2 ml，直到病变部位明显凸起，高出周围黏膜，应从标记部位外缘的黏膜下层开始逐步注射。③环形切开。在病变部位外缘，使用钩形电刀沿标记点边缘切开黏膜，形成的切口围绕于病变部位外侧，切割病变部位黏膜时，按由远及近的顺序，直到肉眼可见被染色的黏膜下层时停止。④黏膜剥离。利用透明帽的辅助作用，在黏膜下进行多次注射及分离，根据具体情况的不同，按需使用钩形电刀或IT刀在黏膜下层剥离病变组织，通常按照由远及近的顺序进行剥离，开始于病变部位远处的黏膜下层，然后依次剥离病变部位近处的黏膜下层，在此过程中，利用重力特点，将已剥离的病变组织黏膜保持下垂状态，同时，在电刀的主导作用下，使黏膜层与黏膜下层剥离，而手术成功与否的关键因素在于，手术过程中能否随时止血。⑤创面处理。包括处理创伤面的所有血管处理，并检查创面边缘。一般情况下，为了防止出现迟发性出血和急性穿孔等意外情况，在处理创面范围较大的溃疡时，应使用氩气刀、金属钛夹、热活检钳等器械；若发现穿孔，则立即使用金属钛夹进行封闭。⑥术后处理。切除病变组织标本时，使用大头针进行固定，测量病变组织直径，分别记录最大值与最小值，使用4%甲醛溶液（西安众森医药有限公司，批号：151008、191206）将其固定后立即送检，明确切除组织的病理性质，判断病变部位邻近及基底组织是否出现癌变。手术后第1、2天，患者必须禁食，保持胃肠减压状态，可按常规疗法输注黏膜保护剂及质子泵抑制剂补充能量，维持机体生理功能。术后第3天，若患者未出现出血、腹痛等症状，且影像学检查显示正常，可适量摄入流质食品；术后第4天，可摄入软食；若发生迟发性出血事件，可在内镜的辅助作用下，采取紧急措施尽快止血。

1.3 观察指标

①术后观察并记录患者并发症发生情况、整块切除率（在内镜帮助下，将病变组织整块切除，获取的标本）、完整切除率（确定整块切除标本的病理性质，及病灶边缘和基底组织是否出现癌变）及治愈性切除率（病理观察病变切缘、基底部和淋巴血管无肿瘤侵犯）等指标。②术后3、6、12个月患者来院复查胃镜，共随访1年，记录患者术后1年内复发情况。③按照患者术后复发情况分为复发组与未复发组，对其性别、年龄、病变大小、病变位置、病变层次、整块切除、溃疡形成等资料进行单因素分析，并将其中有差异的变量进行logistic回归分析以筛选高危因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher精确检验；采用logistic回归分析分析影响ESD术后复发的高危因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后临床疗效及复发情况

25例HGIN患者术后并发症发生率为12.00%（3/25），整块切除率为92.00%（23/25），完整切除率为92.00%（23/25），治愈性切除率为92.00%（23/25）。术后随访1年，2例失访，23例患者术后复发率为8.69%（2/23）。

2.2 ESD术后复发的单因素分析

按照术后复发情况将患者分为复发组（2例）与未复发组（21例）。单因素分析结果显示，ESD术后复发与病变层次、伴溃疡形成有关，差异有统计学意义（P＜0.05）；与性别、年龄、病变大小、病变位置无关，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术中均予整块切除，无比较意义（表1）。

表1 ESD术后复发的单因素分析

2.3 多因素分析结果

以ESD术后复发作为因变量，以单因素分析中有差异的指标病变位于黏膜下层、溃疡形成为自变量，进行量化赋值（表2）。采用logistic回归分析显示，病变位于黏膜下层、伴溃疡形成均为影响ESD术后肿瘤复发的高危因素（P＜0.05）（表3）。

表2 量化赋值

表3 ESD术后复发的logistic回归分析

3 讨论

2000年WHO首次提出HGIN这一概念，2010年又进一步规范其定义，包括胃原位癌、可疑浸润癌与黏膜内浸润癌，病理上表现为异性细胞占据上皮全层，但没有突破基底膜[6]。临床研究发现多数HGIN发现时已发生癌变，若无及时有效的治疗措施，病情将迅速进展，对患者身体健康造成严重威胁[7]。ESD为胃癌癌前病变及早期胃癌的主要治疗术式[8]，是在内镜下黏膜切除术基础上演变而来，具有恢复快、创伤小的优点[9]，可切除较大面积的病变，但一些患者治疗后疗效仍不理想，甚至出现肿瘤复发[10]。因此，明确ESD治疗HGIN的临床疗效及术后复发高危因素，从而及时实施有效预防措施已成为临床重点研究问题。

本研究中，HGIN患者ESD术后并发症发生率为12.00%（3/25），整块切除率为92.00%（23/25），完整切除率为92.00%（23/25），治愈性切除率为92.00%（23/25），提示ESD治疗HGIN安全有效。马吉德等[11]报道，对胃早癌患者进行ESD治疗疗效显著，可提高肿瘤完全切除率，减少术后发热感染。相关研究显示，ESD治疗胃黏膜病变术后复发率为0.1%～15.4%[12-13]。本研究术后复发率为8.69%，与既往报道类似。当前，对HGIN患者ESD术后复发高危因素进行分析，有助于提高患者远期疗效[14]。为了解影响HGIN患者ESD术后复发的高危因素，本研究先从性别、年龄、病变大小、病变位置、病变层次、整块切除、溃疡形成等可能因素进行查询分析，并对以上有差异的指标进一步行logistic回归分析，结果显示HGIN患者ESD术后复发高危因素包括病变位于黏膜下层、伴溃疡形成，差异有统计学意义（P＜0.05）。李韶华等[15]指出，早期胃癌ESD术后复发的影响因素之一为肿瘤浸润达黏膜下层。吉栋德等[16]研究发现，病变大小与浸润深度为早期胃癌ESD术后复发的相关因素。本研究中未发现病变大小与术后复发有关，可能与样本量少有关，理论上胃黏膜病变过大或浸润深度过深均会导致ESD术中内膜剥离困难，同时操作者受剥离面积过大或过深均会引起胃出血、穿孔等因素影响而未彻底剥离病变，增加术后复发风险[17-18]。此外，与上述研究不同的是本研究还发现溃疡形成亦是术后复发高危因素，分析原因可能与溃疡会对术中内膜剥离造成影响，导致术后病变残留，延缓病灶愈合有关。因此，HGIN患者不仅需做好术前检查，利用超声内镜等影像学方法对病变大小、浸润深度及有无溃疡等因素进行详细评估，还需提高操作者手术水平，以提高疗效，预防术后复发[19-21]。

综上所述，ESD治疗胃黏膜HGIN临床效果良好，病变位于黏膜下层、伴溃疡形成均为患者术后复发的高危因素，临床需对其进行有效防治，以提高治愈率。