黄 兴，罗 仪，訾 豪，熊 晶，郑 航，刘同族，龚 侃，贺大林，曾宪涛，王行环

(武汉大学中南医院：1.泌尿外科；2.循证与转化医学中心，湖北武汉 430071；3.北京大学第一医院泌尿外科，北京 100034；4.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍最常见的原因，且随年龄的增长发病率逐年升高。BPH引起的下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)虽不致命，但严重影响患者的生活质量[1]。随着微创外科技术的发展，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)是否作为BPH手术治疗的金标准值得商榷[2]。TURP采用单极电切技术，容易导致电切综合征、出血等并发症，使得大体积前列腺手术受限[3]。经尿道前列腺等离子双极电切术(transurethral bipolar plasma kinetic prostatectomy，TUPKP)避免了传统TURP电切综合征的发生，且止血效果良好，对于大体积前列腺也可以安全地实施手术[4-5]。但是，目前对于术中前列腺组织切除多少才能使患者术后获益尚不完全清楚。为明确前列腺组织切除量及切除率与TUPKP临床疗效的相关性，笔者于2016年12月至2018年8月联合国内3家大型教学医院，采用前瞻性、多中心临床观察法，对274例行TUPKP治疗的BPH患者的临床资料及术后3个月的随访结果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究采用前瞻性、多中心的设计，选择2016年12月至2018年8月3家大型教学医院收治的274例BPH患者，术前均行直肠指诊、前列腺超声检查(计算前列腺体积，mL)、尿流率测定、残余尿量(post-void residual urine volume，PVR)检查、国际前列腺症状评分(International Prostatic Symptom Score，IPSS)及生活质量评分(Quality of Life，QoL)等检查和评估。TUPKP均由3家医院高年资主治以上医师完成。记录手术时间、术中前列腺组织切除重量、手术前后血红蛋白(hemoglobin，Hb)、膀胱冲洗时间、留置尿管时间及住院时间。术后3个月随访尿流率测定、PVR、IPSS及QoL。本文涉及临床试验符合武汉大学中南医院等多家中心伦理委员会的伦理标准，并获得参与研究的所有患者的知情同意。

1.2 纳入标准具有手术指征行TUPKP治疗的BPH患者；年龄 ≥50岁；签署知情同意书。

1.3 排除标准具有手术禁忌证不能耐受手术者；术后病理提示前列腺恶性肿瘤者；怀疑神经源性膀胱者；合并膀胱结石或膀胱肿瘤者；具有包茎、尿道狭窄、既往前列腺电切手术史者；拒绝签署知情同意书者。

1.4 观察指标记录术中前列腺组织切除量(g)，计算切除率(%)=(切除量÷前列腺重量)×100%[前列腺重量(g)≈前列腺体积(mL)]。比较前列腺组织切除量与手术时间、Hb下降值、膀胱冲洗时间、留置尿管时间及住院时间的关系。比较切除率与术后3个月最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、PVR、IPSS及QoL的关系。比较手术前后Qmax、PVR、IPSS及QoL的差异。比较不同体积前列腺(≤30 mL、30～≤60 mL、60～90 mL和>90 mL)患者术后3个月Qmax、PVR、IPSS及QoL的差异。

2 结 果

2.1 患者一般资料与前列腺体积共纳入274例BPH患者，年龄(70.5±7.4)(51～90)岁，体质指数(body-mass index，BMI)23.5±3.3(15.9～36.4)，前列腺体积(60.9±32.9)(10.1～215.5)mL，切除量(28.6±20.4)(2.0～160.0)g，切除率(47.8±20.2)(2.1～97.5)%。前列腺体积与年龄、BMI及切除量呈正相关，与切除率无明显相关性(图1)。

2.2 前列腺组织切除量与相关手术指标的关系前列腺组织切除量与手术时间、Hb下降值及膀胱冲洗时间呈正相关，而与留置尿管时间和住院时间无明显相关性(图2)。

2.3 前列腺组织切除率与相关症状指标的关系前列腺组织切除率与术后3个月Qmax呈正相关，而与术后3个月PVR、IPSS及QoL无明显相关性(图3)。将切除率四等分，即分为<25%、25%～<50%、50%～75%和>75%。不同切除率患者术前和术后3个月Qmax、PVR、IPSS及QoL的比较如图4所示。比较术后3个月Qmax≤20 mL/s和Qmax>20 mL/s患者的切除率，后者切除率(60.2%±18.0%)显著大于前者(图5A，P<0.000 1)。术后3个月IPSS≤7和IPSS>7患者的切除率比较，两组差异无显著性意义(图5B，P=0.062 8)。

图1 前列腺体积与年龄(A)、体质指数(BMI)(B)、切除量(C)及切除率(D)的关系

图2 前列腺组织切除量与手术时间(A)、Hb下降值(B)、膀胱冲洗时间(C)、留置尿管时间(D)及住院时间(E)的关系

A：Qmax(最大尿流率)； B：PVR：(残余尿量)； C：IPSS(国际前列腺症状评分)；D：QoL(生活质量评分)。

Qmax PVR IPSS QoL

A：Qmax≤20 mL/s和>20 mL/s的比较； B：IPSS≤7和>7的比较。

2.4 不同前列腺体积与术后症状改善的关系表1所示，所有患者术后3个月Qmax、PVR、IPSS及QoL均较术前显著改善(P均<0.01)。根据患者前列腺体积大小分为4组，即≤30、30～≤60、60～90和>90 mL，结果显示前列腺体积越大，手术切除量越大(P<0.01)，术后3个月Qmax、IPSS及QoL改善也越显著(P=0.007 3，P=0.000 1，P=0.030 6)(表2)。

表1 TUPKP术前及术后3个月相关指标比较

表2 不同前列腺体积患者手术相关指标的比较

3 讨 论

TURP手术目的在于切除增生前列腺腺体组织，减轻膀胱出口梗阻情况，从而改善LUTS/BPH患者的排尿功能。但是，TURP围手术期并发症与前列腺体积大小有一定关系，如术中出血量和冲洗液吸收等。一般而言，TURP并发症会随着切除时间和切除组织量的增加而增加[1]。因此，在临床实践中完全切除增生腺体组织并不是绝对必需的，只要能减轻前列腺增生引起的膀胱出口梗阻症状即可，从而也可以减少TURP并发症的发生[6]。但是，究竟切除多少增生前列腺组织才能使BPH患者术后临床获益尚不完全清楚。对于BPH患者而言，最重要的临床效果评价指标是通过症状评分和尿流率测定获得的主观和客观症状改善[7]。在一项前瞻性研究中，HAKENBERG等[6]发现TURP术后早期症状改善似乎取决于前列腺组织切除量的多少，但这种关系很微弱，而且TURP术后症状改善并不是主要取决于前列腺组织切除的相对彻底性。

TUPKP采用等离子双极电切技术，使用生理盐水作为冲洗液。越来越多的研究证实TUPKP围手术期并发症发生率较低，可以作为替代TURP的另一种安全、有效的选择[8-11]。TUPKP降低了术中发生低钠血症和电切综合征的风险，从而可以延长手术切除时间，并适用于前列腺体积较大的BPH患者[1,5,10,12]。目前为止，尚未见TUPKP术后临床症状改善程度与前列腺组织切除程度的相关研究。之前的研究证实，基线前列腺体积与BPH进展有关，并且可以预测BPH患者对治疗的反应性[13]。本研究显示，术前前列腺体积与患者年龄、BMI及手术切除量均呈正相关，而手术切除量又影响手术时间、术中出血量(Hb下降值)及膀胱冲洗时间。

如何控制手术切除量，缩短手术时间、减少出血、避免过度电切，如切穿包膜导致冲洗液外渗等相关并发症，但又不影响术后症状改善，目前尚缺乏明确的参考指标。BPH患者前列腺体积大小各不相同，单纯以术中前列腺组织切除量可能无法准确反映TUPKP术后的治疗效果。因此，本研究采用前列腺组织切除率，即切除组织占前列腺体积的比值来预测TUPKP的临床疗效。结果显示，切除量与前列腺体积呈正相关，而切除率与前列腺体积无明显相关性。因为，对于一些前列腺体积比较大的患者，虽然术中切除量相对于小体积前列腺的切除量要大很多，但由于前列腺体积(分母)太大，切除率(比值)反而可能比较小。

对于切除率与术后症状改善的关系，本研究结果显示，切除率与术后3个月Qmax明显相关，切除率50%～75%的患者Qmax显著大于切除率<25%(P<0.01)及25%～50%(P<0.05)的患者，而切除率50%～75%与>75%的患者无显著性差异(P>0.05)。而且，术后3个月Qmax>20 mL/s的患者切除率(60.2%±18.0%)显著大于术后3个月Qmax≤20 mL/s的患者切除率(43.5%±19.1%)。上述结果表明，切除率可以用来预测TUPKP的疗效，即切除至少50%以上前列腺组织才能在术后获得满意的Qmax，但过多的切除(切除率>75%)似乎也是不必要的。

相反，切除率与术后3个月IPSS和QoL无相关性。不同切除率患者术后3个月IPSS均无差异，而且术后3个月IPSS≤7和IPSS>7的患者切除率也无差异。IPSS是通过问卷形式获得的，具有一定的主观性，而且许多其他因素(如手术创面愈合时间延长、瘢痕形成、前列腺窝萎缩及膀胱适应术后前列腺部尿道改变情况等)也会影响术后半年内LUTS症状的改善程度[6]。TURP术后高达15%的患者个人排尿症状的缓解时间会延长，最长可能需要持续12个月[14]。因此，切除率并不能用来预测TUPKP术后早期主观症状(IPSS)的改善情况。

本研究显示，术后3个月Qmax、PVR、IPSS及QoL均较术前有所改善。STUCKI等[15]在一项随机、前瞻性研究中发现TUPKP术后3个月IPSS、Qmax及PVR较术前明显改善，与本研究结果一致。根据前列腺体积大小将患者分为4组，结果显示前列腺体积越大，手术切除量越大，术后3个月Qmax及IPSS改善也越明显。结果表明，大体积前列腺BPH患者TUPKP术后可能获得更好的临床效果。

综上所述，前列腺组织切除量及切除率会影响TUPKP的临床疗效，可以用于指导术中前列腺组织切除量的控制，前列腺体积较大的患者可能获得更好的临床效果。