黎嘉伦 黄胜超 李建文▲

1.广东医科大学第一临床医学院，广东湛江 524000；2.广东医科大学附属医院血管甲状腺乳腺外科，广东湛江 524000

乳腺癌保乳根治术适用于临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者。乳腺癌保乳手术可选择的方式包括局部组织瓣转移修复、背阔肌皮瓣转移修复以及对侧乳房缩小成形术等[1]。行保乳手术时，如肿瘤体积过大，为确保肿瘤安全性及获得切缘阴性，除切除肿瘤后乳腺组织缺损量往往较大，当切除的肿瘤及其周围的腺体组织体积超过乳腺总体体积的20%，乳房外观会出现不同程度的变形[2-3]。尤其是亚洲女性乳房体积偏小，术后患侧乳房可能因组织量不足而出现凹陷、与健侧乳房明显不对称等外观缺陷，发生率可达10%～30%[4]。如采用腺体转移的方法修复乳房，因腺体组织量有限，难以获得满意的美容效果。因此保乳手术中如可供转移修复的乳房组织量不足时，可采用容量替代法[5]，使用侧胸壁穿支皮瓣对保乳手术造成的乳腺组织缺损量进行补充。本文丛侧胸壁穿支皮瓣的发展、手术的适应证及禁忌证、侧胸壁穿支皮瓣的解剖及优缺点、手术方法、手术并发症及围手术期护理等方面，对侧胸壁穿支皮瓣在乳腺癌保乳手术中的应用作一综述，旨在增加对侧胸壁穿支皮瓣临床乳腺癌手术中应用的认识。

1 侧胸壁穿支皮瓣应用于乳腺外科手术的发展

侧胸壁组织与乳房外象限直接相连，该区域皮肤血供源自胸背动脉、胸外侧动脉和旋肩胛动脉的穿支，侧胸壁穿支皮瓣是乳房重建最常选择的皮瓣之一，侧胸壁穿支皮瓣包括胸外侧动脉穿支（lateral thoracic artery perforator，LTAP） 皮瓣和胸背动脉穿 支（thoracodorsal artery perforator，TDAP） 皮瓣以及外侧肋间动脉穿支（lateral intercostal artery perforator，LICAP）皮瓣[6-7]。

胸外侧动脉穿支皮瓣是位于侧胸壁的楔形转位皮瓣，最早由Holmstrom 和Lossing 在1986年报道应用于乳腺癌患者乳房全切后二期重建[8]，而Garcia 等[9]首次报道了胸外侧动脉穿支皮瓣应用于保乳手术即时乳房重建中，效果良好，观察随访未发现并发症的发生，保乳手术应用局部皮瓣进行乳房重建，在术后美观度及并发症方面具有一定的优势。

胸背动脉穿支血管的解剖与应用由Angrigiani等[10]在1995年首次报道。Ortiz 等[11]于2007年报道了14 例应用胸背动脉穿支皮瓣进行乳房重建。陈天文等[12]2011年报道了胸背动脉穿支皮瓣应用于乳腺癌保乳手术一期乳房部分重建，观察到TDAP 皮瓣能很好地重塑乳腺癌保乳手术后的乳房外形，满足乳房任何象限的局部缺损修复和重建，令患者获得较高的满意度。

2 侧胸壁穿支皮瓣应用于保乳手术的适应证与禁忌证

2.1 适应证

①符合保乳手术适应证的乳腺癌患者；②患者对乳房的外观有强烈的美容要求；③术前经体格检查、影像学检查等评估，预计切除乳房体积＞20%，如行单纯保乳手术，术后会出现双侧乳房不对称、乳头移位、局部凹陷等明显的外观缺陷；④既往无侧胸壁手术史、外伤史、放疗史等可能导致侧胸壁组织结构改变的情况，供区皮肤正常、无瘢痕；⑤术前评估侧胸壁组织容量足够，能够获取足够的穿支皮瓣组织修复乳房缺损而不导致供区出现明显的外观缺陷[12-14]。

2.2 禁忌证

①双侧乳腺癌；②已有远处转移的乳腺癌；③多个象限均有病灶的乳腺癌；④炎性乳腺癌；⑤侧胸壁有手术史、外伤史、放疗史等；⑥术前彩色多普勒超声、CTA 等检查未探出胸外侧动脉及胸背动脉优势穿支血管的存在；⑦瘢痕体质患者[12-14]。

3 侧胸壁穿支皮瓣保乳手术的供区选择及解剖

目前侧胸壁穿支皮瓣保乳手术常用的供区包括胸外侧动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣[15]。作为获取穿支皮瓣的供区需要具备如下条件： ①血供明确、稳定；②至少有一条管径＞0.5 mm 优势穿支血管；③有足够长的穿支血管蒂；④可无张力原位闭合供区切口[14]。

胸外侧动脉穿支皮瓣：胸外侧动脉穿支皮瓣的血供来源为胸外侧动脉的穿支血管，可按胸外侧动脉血管来源分为6 型，Ⅰ型源于胸肩峰动脉，Ⅱ型源于腋动脉，Ⅲ型源于胸背动脉，Ⅳ型源于肩胛下动脉，Ⅴ型为多源型，Ⅵ型为胸外侧动脉缺如。适合病灶位于乳房外象限的病例[15]。

胸背动脉穿支皮瓣：胸背动脉穿支皮瓣的血供来源为胸背动脉的穿支血管，胸背动脉发自肩胛下动脉，与胸背神经伴行进入背阔肌，于背阔肌深面分出内、外侧支两条分支血管后继续向远端分出各个细小分支血管，Angrigiani 等[10]研究发现胸背动脉外侧支一般会分出2～3 条穿支，而外侧支的穿支管径相对较大，一般认为管径＞0.5 mm 的穿支为优势动脉[16-17]。相比于胸外侧动脉穿支皮瓣，胸背动脉穿支皮瓣血管蒂更长、解剖结构更加恒定少变异，保乳手术中乳房各个象限的缺损均可采用该穿支皮瓣进行修复，尤其是缺损部位位于乳房外象限和中央区[4，16，18]。

4 侧胸壁穿支皮瓣保乳手术的优点与缺点

4.1 胸外侧动脉穿支皮瓣

优点：解剖获取胸外侧动脉穿支皮瓣无需暴露主干血管及穿支，相比获取胸背动脉穿支皮瓣操作更简单、安全，胸外侧动脉穿支皮瓣组织量丰富，皮瓣外观质地与乳房十分接近，无需破坏供区的肌肉及神经，不会引起供区局部功能障碍，供区位置隐蔽仅遗留线性瘢痕，美容效果良好，尤其适用于填充乳房外象限的缺损[1，15，19]。

缺点：①解剖不恒定，胸外侧动脉为Ⅵ型时，即胸外侧动脉缺如，则无法获取胸外侧动脉穿支皮瓣；②受胸外侧动脉解剖结构、位置的限制，无法使用胸外侧动脉穿支皮瓣直接修复乳房内象限特别是内下象限的缺损；③对患者体型有一定要求，体型过瘦的患者，使用该皮瓣修复乳房缺损美容效果欠佳[8]。

4.2 胸背动脉穿支皮瓣

优点：①血管蒂长、解剖恒定少变异，可填充乳房各个象限的组织缺损而不影响皮瓣的血运；②血供良好、丰富，术后不易出现静脉回流障碍导致皮瓣肿胀、淤血青紫等情况。与背阔肌肌皮瓣相比，可行性、安全性及美容效果相似，但使用胸背动脉穿支皮瓣，保留了背阔肌及胸背神经，对供区的外观及功能损伤较小，减少背部血清肿的发生，而且可以明显减少术后肩关节功能障碍的发生；③供区位于侧胸壁，切口隐蔽，组织量多，切取皮瓣后供区不会出现明显凹陷，皮瓣可切取的范围很大，据报道切取面积可达40 cm×15 cm[3，12，20-21]。

缺点：①与背阔肌肌皮瓣相比，使用胸背动脉穿支皮瓣时需要对胸背动脉的穿支血管进行解剖，对术者的解剖水平、手术技巧、显微操作水平有较高的要求[20]，一旦出现血管损伤，术后容易出现皮瓣缺血、坏死，影响手术效果及患者恢复；②由于胸背动脉的穿支血管位置及管径存在易变性，较使用肌皮瓣进行修复需要更多的手术操作时间[14]。

5 侧胸壁穿支皮瓣保乳手术的步骤

5.1 应用带蒂胸外侧动脉穿支皮瓣行保乳手术步骤

①采用全身麻醉，取水平仰卧位，患侧上肢外展90°；②按常规保乳手术标准行乳腺癌保乳手术+腋窝前哨淋巴结活检术；③术前以彩色多普勒超声对胸外侧动脉穿支皮瓣定位，在不超过背阔肌前缘的侧胸壁区域，以腋窝下皱襞下方2 cm 处为起点作一长度约12 cm 纵行梭形皮瓣标记线。沿标记线逐层切开皮肤、皮下组织至前锯肌表面，显露胸外侧动脉主干，根据实际胸外侧血管主干及其穿支位置走行路径调整皮瓣位置，完全游离血管蒂及皮瓣；④于瘤床与供区之间游离出一条空间充足的皮下隧道，避免血管蒂出现受压、扭转、成角、张力过高等情况，将皮瓣转移至乳房残腔，多余皮肤去表皮化，对乳房进行塑形，去除多余组织，用可吸收线将皮瓣固定于瘤腔；⑤留置负压引流，逐层关闭切口，无菌敷料覆盖[15]。

5.2 应用带蒂胸背动脉穿支皮瓣行保乳手术步骤

①采用全身麻醉，取水平仰卧位，患侧上肢外展90°；②按常规保乳手术标准行乳腺癌保乳手术+腋窝前哨淋巴结活检术；③依照术前以彩色多普勒超声对胸背动脉穿支皮瓣定位的体表标记为皮瓣横轴一端所画的横梭形皮瓣标记线，逐层切开皮肤、皮下组织至背阔肌表面，沿胸背血管行程分离结扎小分支血管，分离胸背神经并妥善保护，选择管径＞0.5 mm 的优势穿支，将穿支血管连同其周围少量肌肉组织一起解剖分离；④于瘤床与供区之间游离出一条空间充足的皮下隧道，避免血管蒂出现受压、扭转、成角、张力过高等情况，将皮瓣转移至乳房残腔，多余皮肤去表皮化，对乳房进行塑形，去除多余组织，用可吸收线将皮瓣固定于瘤腔；⑤留置负压引流，逐层关闭切口，无菌敷料覆盖[12，22]。

6 侧胸壁穿支皮瓣保乳手术的并发症及其预防、应对措施

6.1 血肿或血清肿

各种原因包括术中切除淋巴结时血管处理不当[23]、术中止血不充分[24-25]、术中副损伤[25]等均可以导致术后血液流出积聚于术区形成血肿[26-27]。术后局部有血清样的浆液渗出积聚于皮下引起局部肿胀为血清肿，其发生的危险因素有多种，包括肥胖、高血压、使用药物等，亦与术者的外科操作技巧及水平有关，例如切除淋巴结时没有充分结扎淋巴管[23，28-29]，有报道[30-31]指出使用电刀亦可增加术后血清肿发生的几率。当术后出现血肿或血清肿时，可以引起局部张力增高，影响皮瓣血运，导致切口愈合不良、皮瓣缺血坏死、感染等情况[32-33]。

预防及应对措施：术中注意操作轻柔精细，减少不必要的损伤，止血时充分彻底，牢固结扎血管，关闭创面时尽量减少死腔残留，术后充分引流，如负压吸引装置负压明显减少甚至无负压，应及时更换[25]。如拔除引流管后术区出现肿胀，触及波动感，穿刺证实为血肿，应立即行彩色多普勒超声明确有无活动性出血，如未见活动性出血，可予局部穿刺抽吸，在不影响皮瓣血运的情况下适当加压包扎。如穿刺证实为血清肿，可予局部穿刺抽吸治疗[28，32]。

6.2 切口感染

手术时间长、手术创伤大、术后辅助化疗导致患者免疫降低等均会增加术后切口感染的风险[32]。

预防及应对措施：①加强切口局部换药，换药时注意无菌操作；②予增强免疫、营养支持等治疗，改善患者全身状况；③手术时间较长，可视情况预防性使用抗感染药物。术后如已出现感染征象，应取创面分泌物行细菌培养，尽早根据药敏结果使用敏感抗菌药物抗感染[22，32]。

6.3 皮瓣坏死或脂肪液化

术中如血管尤其是小的穿支血管损伤，可能会导致血管痉挛、血栓形成甚至血流完全阻断，影响皮瓣血运，导致皮瓣缺血甚至坏死[12]。而术中使用电刀对皮瓣、脂肪组织的电凝、烧灼，可能会对皮瓣及脂肪造成热损伤，导致术后出现皮瓣坏死、脂肪液化[34]。

预防及应对措施：①术中注意精细操作，避免损伤胸外侧动脉、胸背动脉及其穿支，尽量减少电刀对组织长时间的电凝及烧灼[35]；②术后如出现皮瓣缺血的迹象，可予扩张血管、改善循环等治疗，改善皮瓣血运，如已出现皮瓣坏死、脂肪液化等，如坏死范围较小，可尝试加强局部换药等措施，促进肉芽生长，待其自然愈合，如坏死范围较大，可行清创术[36]，清除坏死组织，视皮瓣情况再次缝合[1，15，36]。如无法一期缝合，视情况可能需要游离植皮。

7 侧胸壁穿支皮瓣保乳手术的围手术期护理

7.1 术前护理

7.1.1 心理疏导 乳腺癌患者因为身心遭受疾病的折磨，会存在消极和负面的情绪，对手术效果、术后生存期等等的担忧往往会令患者对手术存在巨大的心理恐惧，而围手术期患者的负面情绪和恐惧心理会影响患者的全身状态，可能会出现心率加快、血压升高甚至晕厥等现象，影响手术如期进行。而患者的紧张、焦虑的情绪可能会导致小血管痉挛，增加手术难度，影响术后皮瓣血运。因此术前心理疏导是术前护理的重要环节，应耐心与患者沟通，让患者充分地认识到手术结局与术前情绪与心理状态息息相关，安慰患者，鼓励患者对情绪进行自我调节，鼓励患者积极面对和配合治疗[37-38]。

7.1.2 健康宣教 有吸烟、嗜酒史的患者，叮嘱其严格禁烟禁酒，避免影响血管条件。对于糖尿病患者，应指导其控制饮食，配合医生进行血糖管理，避免血糖控制不佳影响术后皮瓣成活及创面愈合[37-38]。

7.1.3 术前准备 术前1 d 进行备皮，按乳腺癌保乳根治术范围对手术区域进行备皮，备皮去除毛发时注意动作轻柔，避免损失皮肤，保持术区皮肤完整、清洁、干燥，术前一晚嘱患者做好个人清洁工作。常规术前8 h 禁食，6 h 禁饮[37-38]。

7.2 术中护理

术中主要为体位护理，患者采用仰卧位，患侧上肢外展90°，将上肢固定于手架时注意牢固固定，避免术中患者滑落牵拉皮瓣，甚至造成不必要的损伤。垫高肩背部充分暴露术区时应注意采用软垫，减轻肩背部皮肤受压程度[37-38]。

7.3 术后护理

7.3.1 术区护理 术后72 h 内对皮瓣的护理与观察是手术结局的重要决定因素[39]。护理上应注意保暖，定时观察皮瓣情况，术后8 h 内需每隔30 分钟至1 小时观察皮瓣温度、颜色、有无发黑缺血、有无青紫肿胀等，如皮瓣出现异常情况，应及时告知医生进行相应处理，检查有无包扎过紧，注意保持敷料干洁，如敷料被渗血渗液浸湿应及时通知医生更换。密切观察胸壁及腋窝引流量，如引流液短期内快速增多或出现明显血性引流液，应及时告知医生处理[32，37-38]。

7.3.2 饮食指导 指导患者均衡饮食，进食高蛋白、高纤维、易消化的食物，清淡饮食，保持大便通畅，保证营养供给，良好的营养状态可以促进皮瓣成活及创面愈合，减少术后并发症的发生[37-38]。

7.3.3 活动指导 比起应用腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣进行乳房重建，应用侧胸壁穿支皮瓣的手术创伤相对较小，术后患者可以在情况允许的条件下早期进行活动。因此需要护理人员指导患者早期恰当地活动，活动时注意避免牵拉皮瓣，特别是加行腋窝淋巴结清扫的患者，患肢不应过早、幅度过大地活动[37-38]。

8 总结

保乳手术对于乳腺癌患者的手术治疗有着极其重要的意义，但常规保乳由于各种因素的限制有着较大的局限性，许多乳腺癌患者无法满足保乳手术的条件只能进行乳房全切，对她们的生理及心理创伤较大。而应用侧胸壁穿支皮瓣进行乳腺癌保乳手术后的重建，可以令更多乳腺癌患者在接受手术治疗的同时能够保留乳房，维持外观及美感。越来越多的研究证明应用侧胸壁穿支皮瓣进行乳腺癌保乳手术后的重建是安全可靠、效果满意的。