陈元雄

（贵港市人民医院 广西 贵港 537100）

引言

由于MDS 的多发群体为老年人，而我国近年来老龄化程度不断加剧，老年人数量不断增加，因此我国MDS 人数也呈现出上升的趋势。当前临床中治疗MDS 的基本原则为个性化治疗，医疗人员将根据患者自身的疾病发展情况制定不同的治疗方案与治疗目标。对于病程比较平稳，且主要表现为顽固性血细胞数量减少，基本没有恶性表征的患者，医疗人员的治疗目标为提高患者血细胞数量，以保障其生活质量。而对于那些已经出现明显白血病基本表征的患者，医疗人员则需要帮助其杀灭恶性克隆，恢复正常造血功能。经过多年的研究与发展，国内外在MDS 诊断以及治疗方面取得了一定的进展，本文将进行具体论述。

一、MDS 特征与病理

MDS 本身属于一种克隆性疾病，出现干细胞克隆异常增生的情况，导致人体细胞DNA 出现损伤，进而影响细胞基因组的稳定性，造成DNA 修复功能障碍与细胞信号紊乱等问题。而以上问题的出现则会导致细胞内特定染色体区域异常，出现丢失或者增加的情况，这样异常的染色体最终将影响细胞基因，导致人体出现细胞基因突变现象。常见的突变现象包括P53、FLT3 以及RAS 基因启动子的甲基化、T 细胞异常转化等现象，基因的变化将会刺激细胞产生针对自身骨髓的免疫性T 细胞，进而出现分化抑制现象，最终导致干细胞衰竭，出现病变。

二、MDS 的分类与危险性评估

只有准确诊断MDS 疾病并且明确患者的病况才能够展开治疗，合理选择治疗手段，改善患者治疗的效果。通常情况下，医疗人员应该综合应用法、美、英（FAB）协作组以及WHO 分类法，以上能够协助医疗人员进行疾病诊断，但同时也存在一定的局限性。在WHO 分类中，RA 与RARS、RCMD+ 与-RARS 是单独列开的，这样的处理能够提升诊断的准确性。

治疗方法的选择将直接影响患者的恢复情况，因此医疗人员应当综合考虑患者的年龄、性别、疾病特征以及其他预后因素[1]。

三、MDS 治疗方法

（一）单纯支持治疗

针对危险性较低的患者，医疗人员将采取单纯的支持治疗方法，尤其是在处理高龄MDS 患者的时候，在改善患者治疗效果的基础上尽量避免过度治疗。

（二）祛铁治疗

祛铁治疗也是临床中治疗MDS 的常见治疗方法，主要应用于IPSS 低危或者中危的患者，能够明显提升患者存活期。通常情况下，对于IPSS 低危或中危、预计存活时间较久、累计输红细胞大于25 单位的MDS 患者将采取祛铁治疗方法。临床中比较常用的祛铁剂为祛铁胺，由医疗人员进行皮下注射，注射量为20～40mg/（kg/d），每周注射达5～7d，帮助患者恢复其铁蛋白质量浓度至1000μg/L 以上。当患者铁蛋白浓度达到2000μg/L 之后，医疗人员应该适当降低祛铁剂的注射量[2]。

（三）造血生长因子治疗

造血生长因子治疗方案能够有效提升患者体内的血细胞数量，减少输血的次数，主要应用于难治性症状性贫血病症中，当前临床中常用的造血生长因子包括Epo、GM-CSF、G-CSF、白细胞介素等。早在1995 年，Hellstrom 就首次尝试将重组人红细胞生成素（rHuEPO）用于MDS 患者的贫血病症治疗中，后经实验与分析发现，采取大剂量rHuEPO 注射治疗方法能够改善MDS 患者的恢复情况，极大改善贫血症状。近年来大量有关MDS 的临床实验结果都能够体现出rHuEPO 联合GM-CSF 以及G-CSF 的协同疗效。医疗学者通过实验发现，单纯使用Epo 治疗4～6 周效果不佳的患者，增加使用G-CSF 之后能够获得极好的改善效果，其治疗有效率能够提升40%～60%，尤其是对于血清EPO 水平小于500μg/L 的患者来说，能够取得更好的治疗效果。另外，Epo 与GM-CSF 联合使用也能够提升整体治疗效率，尤其是对于血清EPO 水平低于500μ/L 以及FAB-RAS 患者来说，能够明显增加患者红系祖细胞的反应率。 Jadersten 于2005 年发表了有关EPO 联合G-CSF 治疗的长期实验成果与报告，根据其治疗实验结果显示，该实验中获得缓解的中位数时间为23 个月，并且大部分患者的血红蛋白在第29 个月时都已经恢复正常[3]。

（四）免疫抑制剂治疗

免疫抑制剂治疗方法也是当前临床中常用的治疗方法，其应用人群为HLA-DR15 阳性、骨髓增生减低、染色体核型异常、存在PNH 克隆且红细胞输注时间小于2 年的MDS 患者。首先是抗胸腺细胞球蛋白（ATG）与抗淋巴细胞球蛋白（ALG）的应用，作为能够针对淋巴细胞的特异性混合抗体，其能够对淋巴细胞产生直接杀伤的效用，进而抑制IL-2与IFN-Y 的表达与生成。另外，ATG 和ALG 还能够促进外周细胞GM-CSF 和IL-5 的分泌，同时还能够实现与骨髓造血前体细胞的结合，进而刺激酪氨酸激酶信号的传递，优化骨髓造血功能。其次就是环抱素A（CsA）的应用，CsA 能够有效阻止T 细胞激活，同时还能够阻止TNF、IFN-Y、Fas 等细胞因子介导的凋亡现象，CsA 将不会产生对病程进展的促进作用。Jonasova 于1998 年发表文章阐述了标准剂量CsA 对MDS 的治疗效果，其治疗实验中对16例MDS 患者进行治疗，其中14 例患者血液学状况得到明显改善，且大部分患者的缓解时间为3 个月。其中依赖红细胞输注的12 例患者在治疗后消除，且出现了白细胞与血小板升高的现象。另外，北京协和医院、北京人民医院、301 医院等多家医疗机构于2002 年成立多中心CsA 治疗MDS 患者研究项目，其中针对32 例MDS 患者开展CsA 治疗，并在治疗结束之后使用IWG 标准进行治疗效果评价。其中有4 例患者自然病程有所改善，12 例患者的血液学状态明显改善，治疗总有效率达到16/25。以上实验研究结果与国外研究报告结果类似[4]。

（五）免疫调节治疗

由于MDS 患者在发病过程中会出现骨髓基质新生血管生成增加的现象，因此制药抑制新生血管的形成就能够减缓患者的疾病症状，帮助患者恢复造血功能，同时降低患者白血病细胞增生数量[5]。首先是沙利度胺的应用，其能够抑制血管的增生与肿瘤坏因子功能，同时还能够与T 细胞产生共刺激作用。经过临床验证，单独使用沙利度胺能够达到25%～62%的缓解率[6-8]。另外，在具体的医疗实验中，无效组患者的骨髓原始细胞数更高，血小板数比较低，两组患者的原始数据具备统计学意义，能够证明该药物主要作用于红系，对其他两系具有一定的作用[9-12]。其次就是雷利度胺，这是沙利度胺的一种类似物，属于新型4-氨基戊二酞亚胺化合物，与沙利度胺相比，该药物的抗肿瘤、免疫调节作用要更强，且临床应用更加安全，改善了沙利度胺的神经毒性与致畸性问题[13-15]。雷利度胺从2000 年开始进入大众视野并进入各种临床实验研究中，并在2003 年被FDA 快速通道批准用于治疗复发或难治的多发性骨髓瘤以及MDS 病症，在2005 年被FDA 批准用于5q-以及不伴细胞遗传学异常的输血依赖性低危或中低危MDS 患者[16]。根据FDA 建议，该药物的推荐治疗剂量为10mg/d，接受治疗之后则根据患者的实际恢复情况调整剂量。雷利度胺能够有效促进红细胞的生成，对于MDS 中贫血症状的治疗具有重要的意义[17]。

结束语

随着FAB 协作组与WHO 对于MDS 疾病诊断标准的完善发展，MDS 的诊断分型已经越来越准确，其治疗方案也趋向于个性化定制发展。治疗技术的进步为MDS 治疗提供了更多的选择，医疗人员应该准确判断患者的疾病类型与病程情况，根据其实际情况选择合适的治疗方法，制定针对性的治疗方案，进一步提高疾病治疗的效率。