陈奕珊 赖优芳 方秀明

作者单位：广东省普宁市华侨医院（515300）

急诊科是急性感染患者就诊的首要科室。如何在数量众多的急性感染患者中快速、准确地筛选出高危患者和选择合适的治疗场所，是亟需解决的护理临床问题。分诊护士进行准确的预检分诊是第一道关卡，其预诊分诊的质量水平与患者的救治效率和生存结局密切相关。建立一种能够快速和准确识别急性感染患者严重程度的临床指标是优化急诊感染患者预检分诊的有效途径［1-2］。床旁心电监测仪获取的外周血氧饱和度，经过计算分析得出的外周灌注指数（Perfusion index，PI）能有效评估外周组织灌注不足，具有床旁、无创、简便易得，实时动态监测的特点，尤其适用于急诊脓毒症患者的病情评估［3-4］。因此，本研究将探讨以下问题：PI 能否有助于优化急诊护士对急性感染患者的预检分诊和病情严重程度评估。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析2019 年1 月至2020 年5 月至普宁华侨医院急诊科就诊的急性感染患者。（1）纳入标准：①急诊室确诊或疑似急性感染患者；②年龄≥18 岁；③签署知情同意，经医院伦理委员会批准（YLWS072）。（2）排除标准：①预检分诊资料不齐全；②来诊时气管插管或休克使用血管活性药物或外院转入患者；③年龄＜18 周岁；④怀孕或哺乳期；⑤患者或其家属拒绝治疗。

1.2 预检分诊临床资料收集一般临床资料：性别、年龄、急诊诊疗分级（Ⅰ-Ⅳ级）、脉搏、血压、心率、呼吸频率、吸氧流量、外周血氧饱和度、GCS 评分和感染部位，计算qSOFA 评分。外周灌注指数（PI）：采用移动式血氧监护仪进行测定，测量部位均统一选用中指。

1.3 病例分组根据预检分诊后的治疗场所，将收治红色区域，包括急诊复苏室、抢救室的急危重症患者定义为抢救室组，将收治黄区、绿区输液治疗和口服药物后离院的患者为非抢救室组。

1.4 统计学方法SPSS 22.0 软件处理数据，正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验/秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。以收治抢救室作为因变量，受试者特征曲线评估预警效能，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同组别急性感染患者的一般临床资料比较共纳入811 例急性感染患者，男438 例，女373 例，其中呼吸道感染657 例（81%），胃肠道感染92 例（11.3%），泌尿系感染30 例（3.6%），皮肤软组织感染8 例（1.0%），中枢神经感染14 例（1.7%），不能分类10 例（1.2%）。余指标见表1。

表1 不同组别急性感染患者的临床资料比较

2.2 入抢救室相关因素的多因素Logistic 回归分析见表2。

表2 入抢救室相关因素的多因素Logistic 回归分析

2.3 PI预警急性感染患者危险分层的效能见表3和图1。

图1 qSOFA、PI、PI+qSOFA 预测收治抢救室ROC 曲线

表3 PI 预测急性感染患者收治抢救室的效能

2.4 PI 值与急性感染患者不同危险分层分析见表4。

表4 PI 值与急性感染患者不同危险分层

3 讨 论

急诊预检分诊是指分诊护士对急诊患者进行快速评估，根据患者的急危重程度进行优先顺序的分级与分流，从而实现急诊医疗资源和空间得到合理地分配和利用［5］。我国急诊预检分诊的标准分为四级，分别是Ⅰ级（濒危患者，需立即处置）；Ⅱ级（危重患者，需要短时间内予处置）；Ⅲ级（急症患者，在规定时间内优先处理）和Ⅳ级（非急症患者，可以等待后处理）。目前，分诊护士主要根据客观评定指标（心率、血压、神志、脉搏血氧饱和度、呼吸频率）以及自己的临床经验对急诊患者进行预检分诊。分诊护士根据自己的临床经验进行判断的预检诊疗分级，存在一定的主观性。同时，由于机体的代偿能力，当客观生命体征的变化达到评定标准，往往不处于病情的早期阶段，会错失早期识别的时机［6］。因此，寻求一种能够快速、早期反映急性感染患者病情严重程度的临床指标，是协助分诊护士准确预检分诊的有效途径。在我们的研究中，SpO2、呼吸频率和GCS 评分在抢救室组和非抢救室组之间存在显著性差异，这就提示上述生命体征能够作为反映病情严重程度的预检分诊指标。

全球脓毒症指南共识推荐使用qSOFA 评分对非ICU的感染患者发生脓毒症风险进行评估。qSOFA 评分不需要实验室数据，纳入呼吸频率、收缩压和格拉斯哥昏迷评分（GCS 评分）这3 个生命体征，床旁即可获得，便于医务人员操作，适用于在非重症监护室（院外、急诊科、普通病房）中运用。我们的研究结果显示，qSOFA 评分也能够能够作为反映病情严重程度的预检分诊指标。但是，qSOFA预警急性感染患者收治抢救室的的AUC 为0.669，敏感性为82.8%，特异性为88.6%，表明qSOFA 在急性感染患者的危险预警分层上有一定的预测价值，但尚需进一步提升。既往的研究认为qSOFA 评分过于关注已经存在的器官功能障碍，不能在早期识别脓毒症患者，其预测效能不如传统的早期预警评分［7］。另外，本研究显示，收缩压在收治抢救室组与非抢救室组之间均无显著性差异。发生急性感染时，机体可以通过代偿性增加心率和增加心脏功能，以维持重要脏器组织的灌注血压。也就是说，部分机体可在血压处于代偿正常水平时，就存在组织低灌注和微循环障碍。更为重要的是，本研究结果显示，收治抢救室的PI显著低于非抢救室组，Ⅰ-Ⅱ级和qSOFA 评分≥2 患者的PI值均小于Ⅲ-Ⅳ级和qSOFA 评分＜2 的患者，并且PI 与诊疗分级（病情严重程度）呈正相关。进一步的分析提示PI 是急诊感染患者收治抢救室的独立危险因素，PI 预测急诊感染患者经预检分诊后收治抢救室的效能显著高于qSOFA评分。这也就提示，PI 有助为血压正常急性感染患者的危险预警分层提供有益补充。既往的研究证明，PI 可以反映外周组织的灌注情况，PI＜1.4 能在早期有效甄别脏器功能障碍的存在，并且PI＜0.2 能够预测脓毒症休克患者28 天ICU 死亡率，PI＜0.3 可以预测血管活性药物的启用［8］。

综上所述，PI 能弥补qSOFA 评分敏感性低的不足，有助于优化急诊护士对急性感染患者的预检分诊。但本研究的患者年龄均≥18 周岁，对于18 岁以下的患者，PI 的临床应用价值尚有待于进一步探索。