刘汉多 帕丽莎·阿里木 周华涛

风湿性心脏病在发展中国家仍有较高的发病率，风心病患者有着较高的左心房血栓（left atrial thrombus，LAT）形成风险，脑梗塞及致残率较高［1］。左心房血栓的形成与众多因素相关，比如局部血流动力学的改变［2］，比如凝血系统的紊乱，也与机体非感染性炎症水平密切关联［3］。因此，对风心病左心房血栓形成高危人群的早期识别，寻找具有预测价值的指标具有重要的临床意义。

1 临床资料

1.1 一般资料入选2019 年1 月至2021 年12 月因风心病于中山大学孙逸仙纪念医院行瓣膜置换手术的患者，所有患者均规范抗凝治疗3 周以上。排除标准（满足任意一条）：①资料信息不完整；②合并感染；③合并未控制的免疫系统疾病；④慢性肾功能不全；⑤严重钙磷代谢紊乱。记录患者的一般资料，包括性别、年龄、房颤类型、既往史、抗凝情况、实验室检查以及心脏彩超检查结果。本研究经医院伦理委员会批准（SYSKY-2020-401-01），符合相关规定。

1.2 研究方法以术中左心房内容物送检病理为血栓患者分为左心房血栓组；根据病理活检情况明确是否存在瓣膜钙化病变，分别计算血栓组及非血栓组二尖瓣钙化发生率。

1.3 统计学方法采用SPSS 26 统计学软件分析。计量资料满足正态分布条件用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料使用例数表示，采用χ2检验。应用logistic 回归分析左心房血栓形成的危险因素，绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC）及其截点，评估hs-CRP 及Cysc 对LAT 的预测价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

根据入排标准共有64 例患者进入本研究，其中18 例检出左心房血栓，发生率28.2%。

2.1 两组患者的临床基线资料比较见表1。

表1 两组患者的临床基线资料比较

2.2 影响LAT 形成因素的logistics回归分析见表2。

表2 影响LAT 形成因素的logistics 回归分析结果

2.2 血清hs-CRP 和cysc水平对LAT的诊断价值见图1、表3。

表3 ROC 曲线参数

图1 hs-CRP 和Cysc 的ROC 曲线

3 讨 论

LAT 受众多因素影响，既往研究表明持续性房颤、较小二尖瓣瓣口面积更容易形成血栓［5］，与本研究相符。此次研究64 例风心病患者LAT 发生率为28.2%，二尖瓣钙化伴有更高的LAT 发生率（72.1%），血栓形成威胁患者生存质量［4］。左心房血栓形成后，打破凝血系统的平衡，患者局部血液循环受到明显阻滞，此时体内血管往往出现血液淤积、血栓形成、血管阻塞，同时左心房栓子容易形成异位栓塞，同时使肾脏的代谢出现改变［5］。

有研究报道风心病二尖瓣瓣膜内皮表面的病理改变是生物瓣钙化的始动因素［8］，我们观察到钙化瓣膜的内皮表面发生了不同程度的损伤，内皮细胞数目减少，内皮完整性破坏。由此我们推测风湿热引起炎症反应导致瓣膜内皮细胞功能受损受损的内皮细胞内钙离子明显升高，导致内皮细胞凋亡，从而破坏了内皮的完整性。内皮损伤后会引起血小板聚集黏附，启动凝血级联机制，从而形成血栓。本研究中，二尖瓣钙化组具有更高的左心房血栓形成概率，临床中面对风心二尖瓣钙化患者要高度注意左心房血栓形成风险，并做出下一步评估。

以往的研究表明［6］，Cysc 是肾脏损伤较敏感的指标，且不受性别、年龄、炎症反应等因素的影响，通过检测Cysc 水平可间接反映左心房血栓的情况。风心病患者炎症水平的高低与心源性卒中的风险相关，一些前瞻性研究结果显示［7］，长期低炎症水平与持续性房颤患者的血栓形成相关，hs-CRP 是反映体内炎症水平一个很好指标。在临床上，二尖瓣钙化、Cysc 及hs-CRP 都是比较容易获取的临床资料，可较好预测左心房血栓情况。

两个组之间血清hs-CRP 和cysc 水平有着明显差异，LAT 组两者水平明显高于无LAT 组，都是左心房血栓形成独立危险因素，经ROC 曲线分析得出，血清hs-CRP 和cysc 预测患风心病患者左心房血栓形成的曲线AUC 分别为0.72、0.71，截断值分别为1.28 mg/L、0.94 mg/L，提示其水平对风心病患者是否有左心房血栓形成状态具有良好的评估预测效能。

综上所述，风心病患者通过TTE 或者CT 提示二尖瓣钙化时，要注意该患者存在着左心房血栓形成高发生率，再利用血清hs-CRP 联合cysc 水平进行分析预测，通过三者联合应用，可提高LAT 的筛查效果，作为预警手段。