宋波 黄猛 丰新倩 任守凤 张树超

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以持续性关节炎症引起软骨和骨骼损伤，最终导致全身并发症为特征的慢性自身免疫性疾病[1]。相关流行病学调查研究显示，RA全球患病率为0.5%～1%，我国大陆地区患病率为0.42%，男性患病率显著低于女性，约为女性的1/4，总患病人群约500万[2]。细胞因子拮抗剂广泛应用于RA的治疗并取得了显著疗效，但仍有发生感染等并发症的局限性，这可能是RA自身的免疫调节作用或免疫抑制剂所致[3]。当前感染已是RA患者常见的死亡原因之一[4]。活动期RA患者临床表现与细菌感染类似，常伴有红细胞沉降速率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）等炎症标志物升高。然而，上述常规炎症标志物对鉴别诊断RA合并细菌感染存在一定局限性，特异性较差[5]。传统的微生物培养依然是细菌感染诊断的“金标准”，但耗时久、阳性率低[5]。因此，寻找早期、快速、敏感且特异的能用于鉴别诊断RA合并细菌感染的炎症标志物非常必要。在诊断局部细菌性感染方面，血浆肝素结合蛋白（HBP）被证实优于临床实验室常用炎症指标[6]。本研究旨在探讨各组血浆HBP水平，为RA合并细菌感染患者的鉴别诊断提供依据，报道如下。

资料与方法

1临床资料 采取前瞻性研究方法，选择2021年7月～2022年2月淄博市第一医院就诊的122例RA患者，其中男性45例、女性77例，年龄36～90岁，平均年龄（60.6±11.07）岁。RA活动期组男性16例、女性23例，共39例，平均年龄（60±9.8）岁；RA疾病活动度[7]（DAS28）评分为轻度疾病活动7例，中度疾病活动21例，重度疾病活动11例。RA缓解期组男性13例、女性28例，共41例，平均年龄（55.1±11.2）岁。RA合并细菌感染患者男性16例、女性26例，共42例，平均年龄（66±9.3）岁；呼吸系统感染24例，尿路感染12例，皮肤感染2例，颅脑感染2例，菌血症1例，关节感染1例。单纯细菌感染组患者男性8例、女性15例，共23例，平均年龄（62.7±13.5）岁 。健康对照组均为本院健康体检者，其中男性15例、女性45例，共60例，平均年龄（59.2±7.4）岁。5组研究对象的性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1RA患者的纳入标准[8]：（1）所有患者诊断均符合美国风湿学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）2010修订的RA分类标准；（2）单纯细菌感染和RA合并感染患者依据细菌培养结果和临床诊断，严格限定为细菌感染，伴有发热且使用抗生素抗感染治疗后效果明显；（3）患者知情同意参加本研究。该研究经淄博市第一医院伦理委员会批准（编号：YXLL2021072269）。

1.2RA患者的排除标准：（1）患者为孕妇或患有恶性肿瘤；（2）患者有重要脏器的功能受损；（3）患者患有其他免疫性疾病；（4）病史资料残缺。

1.3健康对照组：从我院体检者中抽取60名研究对象，性别、年龄与RA组相匹配。纳入标准：（1）近2个月内无明显感染病史；（2）无心脑血管、糖尿病、病毒性肝炎、高血脂、恶性肿瘤和肾病等慢性疾病。

2仪器与试剂 美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪AU5800、深圳迈瑞全自动血液分析仪CAL8000、意大利 Vital Diagnostics全自动血沉仪monitor 100。透射比浊法肝素结合蛋白检测试剂（苏州康和顺医疗技术有限公司，试剂批号：HB2211001）、透射比浊法CRP检测试剂（美国贝克曼库尔特）、溶血剂和缓冲液（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。

3方法

3.1用真空采血系统采集患者治疗前及抗菌治疗1～2 w后静脉血3 mL于乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝管内，2 h内离心（2 000 r/min，10 min）分离出血浆，取上层血浆用安剖管分装后于-80℃冰箱冷冻备用。使用美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪AU5800检测血浆HBP。

3.2真空采血系统采集患者治疗前及抗菌治疗1～2 w后静脉血3 mL于促凝管内，2 h内离心（2 000 r/min，10 min）分离出血清。使用美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪AU5800检测血清CRP。

3.3用真空采血系统采集患者治疗前及抗菌治疗1～2 w后静脉血2 mL加入EDTA-K2抗凝管内，混匀后使用深圳迈瑞全自动血液分析仪CAL8000测定WBC。

3.4采集患者治疗前及抗菌治疗1～2 w后静脉血1.6 mL，加入血沉管内混匀后使用全自动血沉仪monitor100检测ESR。

3.5RA疾病活动度（DAS28）的评价：基于RA患者28个关节的压痛数、肿胀数、ESR、患者疼痛视觉模拟标尺法（VAS）。DAS28＜2.6为疾病缓解，2.6≤DAS28≤3.2为轻度疾病活动，3.2＜DAS28≤5.1为中度疾病活动，DAS28＞5.1为重度疾病活动。

4统计学处理 文中所有实验数据均采用SPSS22.0分析处理，数据的正态性采用Shapiro-wilk法进行检验，正态分布的计量资料以均值±标准差（D）表示，以中位数（四分位数）[M（P25～P75]表示偏态分布的计量资料，用Kruskal-Wallis H检验分析多组间数据。治疗前后数据采用Wilcoxon signed-rank检验。采用Spearman分析相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）并计算曲线下面积（AUC）、临界值、敏感性和特异性。

结果

1单纯细菌感染组、RA合并细菌感染组、RA活动期组、RA缓解期组和健康对照组结果分析 RA合并细菌感染组血浆HBP水平显著高于RA活动期组（P＜0.01）、RA缓解期组（P＜0.01）和健康对照组（P＜0.01），与单纯细菌感染组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。RA合并细菌感染组WBC高于RA活动期组（P＜0.01）、RA缓解期组（P＜0.01）和健康对照组（P＜0.01），与单纯细菌感染组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。RA合并细菌感染组ESR水平高于RA活动期组（P＜0.01）、RA缓解期组（P＜0.01）和健康对照组（P＜0.01），与单纯细菌感染组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。RA合并细菌感染组CRP水平高于RA活动期组（P＜0.01）、稳定期组（P＜0.01）和健康对照组（P＜0.01），与单纯细菌感染组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。单纯细菌感染组和健康对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 各组HBP、WBC、ESR、CRP结果分析[M（P25～P75）]

2血浆HBP与WBC、ESR、CRP、DAS28的相关性分析 RA合并细菌感染组HBP水平与CRP呈正相关（r=0.332，P＜0.05），与ESR、WBC无相关性（P＞0.05）。RA活动期组HBP水平与CRP、DAS28呈正相关（r=0.582，P＜0.01；r=0.461，P＜0.05）,与ESR、WBC无相关性（P＞0.05）。见表2。

表2 血浆HBP与CRP、WBC、ESR、DAS28相关性

3RA合并细菌感染组治疗前后HBP、WBC、ESR、CRP结果分析 与治疗前相比，25例RA合并细菌感染组患者经1～2 w抗菌药物治疗后血浆HBP、CRP、ESR水平均有所下降，差异有统计学意义（Z=-4.372，P＜0.001；Z=-4.372，P＜0.001；Z=-4.171，P＜0.001）；治疗后WBC水平差异无统计学意义（Z＝-0.135，P=0.893）。见表3。

表3 细菌感染组治疗前后HBP、CRP、WBC、ESR结果分析[M（P25～P75）]

4RA合并细菌感染组革兰阴性菌与革兰阳性菌感染HBP比较 RA合并革兰阴性菌感染HBP水平为64.30 ng/mL（34.20～115.50）、革兰阳性菌感染HBP水平为60.75 ng/mL（35.05～137.09），RA合并革兰阴性菌感染与革兰阳性菌感染HBP水平比较差异无统计学意义（Z＝-0.923，P＞0.05）。见表4。

5血浆HBP鉴别RA合并细菌感染和活动期的诊断价值 选择约登指数为0.775时,血浆HBP水平24.55 ng/mL为最佳诊断临界值，ROC曲线下面积为0.949，诊断RA合并细菌感染敏感性为92.9%，特异性为84.6%。HBP鉴别RA合并细菌感染的AUC显著高于CRP、WBC、ESR，差异有统计学意义（Z=3.837，P=0.001；Z=5.662，P＜0.001；Z=4.127，P＜0.001）。见图1，表4。

表4 RA合并细菌感染组革兰阴阳性细菌HBP结果分析[M（P25～P75）]

图1 血浆HBP鉴别诊断RA合并细菌感染和RA活动期的ROC曲线

讨论

RA是一种慢性进行性炎症性疾病，以滑膜炎、血管翳为病理基础，表现为多关节的对称性关节炎，可导致关节和关节周围结构损伤以及全身炎症[7]。感染是导致RA患者死亡的主要原因之一[4]。临床实验室常规炎症指标如WBC、CRP、ESR在诊断感染方面并不特异，可被多种因素影响，机体受到刺激、损伤或炎症后都可能升高。病原学的实验室检测如细菌培养、二代测序技术（NGS）存在耗时久、阳性率低、费用昂贵等局限性[10]。因此寻找能够早期鉴别诊断RA合并细菌感染的炎症标志物显得尤为重要。

表5 HBP、CRP、WBC、ESR鉴别RA合并细菌感染和活动期的诊断价值

HBP是由多形核中性粒细胞分泌的阳离子抗菌蛋白，其可诱导血管渗漏，调节单核-巨噬细胞、相关炎症反应以及细胞凋亡，在检测细菌感染方面具有高灵敏度和特异性[11]。健康人体内HBP含量极低，一般不超过10 ng/mL，细菌感染后外周血HBP水平快速升高[12]。HUANG等[13]纳入157名研究对象的研究表明HBP在重症社区获得性肺炎患儿中预测脓毒症的AUC高于CRP，与CRP相比特异性和阳性预测值较好。KATSAROS等[14]研究表明HBP可作为早期诊断脓毒症和早期死亡危险的一种炎症标志物。局部细菌感染如颅内感染[15]、呼吸系统感染[16-17]、泌尿系统感染[18-19]、细菌性腹膜炎[20]、盆腔炎[21]等均可致HBP水平明显升高，诸多研究证实其是诊断预测疾病进展、评估治疗效果的良好炎症标志物。

HBP有抗菌功能，对革兰阴性菌和部分革兰阳性菌有抗菌活性，细菌侵入机体后刺激中性粒细胞释放HBP，导致其快速升高[12]。与其他炎症标志物相比，HBP在检测细菌感染方面具有高灵敏度和特异性[9]。本研究发现，RA合并细菌感染和单纯细菌感染患者血浆HBP的表达水平与非细菌感染组相比显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.01），HBP的表达水平与细菌感染相关；RA合并细菌感染患者经1～2 w有效抗菌治疗，HBP水平显著下降，这表明HBP可用于RA合并细菌感染患者的诊断、疗效监测及预后评估[22]。HBP可以识别RA合并细菌感染，但不能区分RA合并革兰阴性菌感染与革兰阳性菌感染，这一结果与前人研究一致[23-24]。

本研究中相关性分析表明，RA合并细菌感染患者血浆HBP与CRP呈正相关，这与KATSAROS等[14]的一项多中心急诊科脓毒症的早期诊断和预后研究报道一致。RA活动期血浆HBP与CRP、DAS28呈正相关，这可能与HBP可参与炎症反应、诱导血管渗漏功能有关[6]，可为RA活动期炎症反应的治疗提供新思路。相关性分析提示血浆HBP水平与RA活动度及感染状态有关，RA合并细菌感染组HBP水平显著高于RA活动期组，可用于鉴别RA合并细菌感染和活动期。绘制HBP等指标的ROC曲线显示，血浆HBP的AUC为0.949，显著高于WBC、ESR、CRP；血浆HBP诊断RA合并细菌感染和RA活动期的最佳阈值为24.55 ng/mL，其诊断RA合并细菌感染敏感性为92.9%，特异性为84.6%。与实验室常规检测的传统炎症标志物如WBC、ESR、CRP等相比，HBP具有显著优势，可为RA合并细菌感染的早期诊断提供有力证据。

本研究另有诸多局限之处，如RA合并细菌感染及活动期患者发病病程对血浆HBP水平可能有一定影响，进一步的研究尚需证实血浆HBP水平与发病病程的相关性；RA患者长期使用糖皮质激素、细胞因子拮抗剂、免疫抑制剂等药物，此类药物对血浆HBP的影响尚不明确，需进一步进行大样本量研究。本研究样本量有限，期待后续能由多中心提供更大样本量进行深入研究。

综上所述，血浆HBP可作为RA合并细菌感染与RA活动期鉴别诊断的新型炎症标志物，也可作为RA合并感染抗生素治疗的疗效评估依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突