宋倩 马怡然

在临床工作中，交叉配血相合是输血科发血和临床输血的前提条件。直接抗球蛋白试验（direct antiglobulin test,DAT）阳性、间接抗球蛋白试验（indirect antiglobulin test，IAT）阳性、自身抗体阳性且排除同种抗体患者配血时，自身抗体与供者红细胞发生非特异性凝集反应，采用微热放散法、氯喹放散法、自体红细胞吸收法、异体红细胞吸收法等实验方法[1-2]亦无法完全消除这种凝集，配血结果回报为“不相合”。对于不相合供血，医患对其安全性与有效性存在疑虑，致部分患者拒绝输血。故本文回顾性分析自身抗体阳性导致输注不相合红细胞患者的输血疗效，报告如下。

资料与方法

1研究对象 选择本院2021年5月～2022年6月临床输血患者中DAT阳性、IAT阳性、自身抗体阳性且排除同种抗体、自身抗体无特异性，经吸收放散试验后IAT（试管法）交叉配血结果为主次侧交叉配血不合,主侧凝集强度不强于自身凝集强度，以“不相合”为检验结果发血者。输注红细胞品种为ABO和Rh同型滤白红细胞悬液及滤白洗涤红细胞。

2方法

2.1血型鉴定、Rh血型分型、DAT、IAT、红细胞不规则抗体筛查试验、红细胞不规则抗体鉴定试验、吸收放散试验、交叉配血试验等操作均按照输血技术操作规程（输血科部分）[3]和试剂说明书进行操作。

2.2血常规、生化指标在HIS中查询，统计并分析输血前后血红蛋白（Hb）、总胆红素（total bilirubin,TBIL）和间接胆红素（indirect bilirubin,IBIL）结果。

2.3输血疗效判断：对于50 kg体重成年人,每输注2 U悬浮红细胞或3 U洗涤红细胞预期提高血红蛋白10 g/L[4]，将红细胞输注疗效分为输注有效、输注部分有效和输注无效。患者输注红细胞成分后24 h内检测血Hb水平，输注每单位滤白红细胞悬液Hb水平增量≥5（g/L）×50/患者体重（Kg），或输注每单位滤白洗涤红细胞Hb水平增量≥3（g/L）×50/患者体重（Kg）为输注有效；Hb水平高于输注前，但增量未达预期为输注部分有效；输注后Hb水平不增高为输注无效。患者贫血症状改善为输注有效。

3统计学分析 采用IBM SPSS 22.0软件建立数据库进行统计分析,计量资料以mean±SD表示,组内样本采用配对样本t检验，组间计数资料对比采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

DAT阳性、IAT阳性、自身抗体阳性（排除同种抗体、自身抗体无特异性），以“不相合”为检验结果发血者共35人,合计申请输血次数为60次,其中4次申请因患者拒绝输注不相合供血而取消，其余56次进行了不相合红细胞输血。单人最大输血次数7次,最小输血次数1次。

1患者科室、疾病类型及性别分布 35名患者年龄14～101岁，中位年龄56岁，分布7个科室,其中急诊内科27人（77.1%）,风湿免疫科2人（5.7%），血液内科2人（5.7%），急诊外科、肿瘤内科、胰胆外科、传染科各1人（2.9%）。患者主要诊断及性别分布见表1。

表1 患者诊断与性别分布

2患者输血治疗前后Hb、RBC及Hct对比 56次输血中12次患者输血后贫血症状改善，拒绝进行输血后血常规复查，15次滤白红细胞悬液复查后血常规变化见表2，29次滤白洗涤红细胞输注前后血常规变化见表3。患者输血后1 d的Hb水平较输血治疗前明显升高（P＜0.01）。

表2 滤白红细胞悬液输注前后的指标变化

表3 滤白洗涤红细胞输注前后的指标变化

3患者输血治疗前后TBIL及IBIL对比 11次输血具 有输血前后血清胆红素检测记录，见表4。无TBIL与IBIL明显增高病例。

表4 输血前后TBIL及IBIL对比

4输血有效性与临床资料 输注滤白红细胞悬液和滤白洗涤红细胞患者输血有效率分别为85.7%和97.1%（表5），输血疗效无显著性差异（P＞0.05）。

表5 输血疗效比较

1例输血无效患者诊断为蘑菇中毒，急性肝损伤；3例部分有效患者诊断分别为肺栓塞（下肢深静脉血栓）、肾癌（Ⅳ期，肺、骨转移）和系统性红斑狼疮。两名输血部分有效患者再次申请输血后，因配血结果仍为“不相合”，签署《病情交代》拒绝输血，其中肺栓塞患者Hb 23 g/L。

5红细胞输注的安全性评价 56次不相容红细胞输注均未发生输血不良反应。

讨论

自身抗体的产生可能是致病抗原（细菌、病毒等）与自身成分之间存在相同的分子结构，出现了与自身抗原发生交叉反应的免疫应答；也可能是某些感染因素使自身抗原变性，免疫系统对这些暴露的新抗原产生自身抗体[5-6]。《自身免疫性溶血性贫血（AIHA）诊疗指南（2022年版）》中指出AIHA患者由于存在自身抗体，增加了交叉配血难度，增大了发生同种抗体致溶血性输血反应的风险，AIHA患者应尽量避免或减少输血，但急性溶血性贫血患者及Hb在50g/L以下的慢性溶贫患者应予输血[7]。实际临床工作中，免疫血清学配血方法排除同种抗体后，潜在同种抗体引起溶血性输血反应风险被高估，导致临床延迟或拒绝必要的输血，甚至有因输血前检测不全配合而延迟输血导致患者死亡的病例报道［8］。本调查亦出现拒输现象，60次输血申请中4次（6.7%）拒输，其中2例为危重症患者。

输血科在AIHA患者输血前检测自身抗体抗ABO、Rh血型特异性，对供者进行选择及交叉配血试验，交叉配血不完全相合时，选用多份标本交叉配血中反应最弱的发放[6]。本研究中35名输注不相合红细胞患者输血后Hb水平较输血治疗前明显升高，输血有效率为92.9%，有效率较高[9-11]。输血无效1例，部分有效3例，输血疗效可能与疾病种类、分期及用药等因素有关[12]。输注不相合红细胞未加重患者体内溶血程度，所有输血均未发生输血反应，输血安全。

在AIHA患者成分血选择上，《临床输血技术规范》无明确描述，目前仍缺乏循证方案，主要基于临床医生意见。本文中输注滤白红细胞悬液和滤白洗涤红细胞患者输血有效率分别为85.7%和97.1%，输血疗效无显著性差异（P＞0.05）。但申请洗涤红细胞配发血时间更长，等待输注洗涤红细胞可能导致延迟输血[11]。

为避免配血不相合影响输血治疗，应探索改良自身抗体阳性患者配血方法，流式细胞术同种抗体检测、分子免疫血液学基因型配合输注有望为AIHA患者提供输血支持[2，13-14]。

综上所述，目前存在AIHA患者的输血延迟，对自身抗体阳性致配血不相合患者，输注主侧凝集强度不强于自身凝集强度的ABO和Rh同型的红细胞安全有效，亦无须选择洗涤红细胞。应加强临床对于自身抗体阳性患者配血不相合结果的理解，减少延迟输血,避免可能因此引起的不良医疗结局。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突