段灵 陈萍 胡红兵

ABO新生儿溶血病（ABO-HDN）是由于母婴ABO血型不合导致的新生儿同种免疫性溶血，约占HDN发病总人数的85.3%[1]，其发病机制为当母亲与胎儿ABO血型抗原不合时，该血型抗原会刺激母体产生相应的IgG类抗体，该类抗体可以通过胎盘进入胎儿血液循环，结合胎儿红细胞上相应抗原后，破坏红细胞而导致溶血的发生[2]，主要临床表现为不同程度的贫血、黄疸、肝脾肿大等症状，虽然ABOHDN的临床症状一般较轻[3]，但ABO-HDN导致的严重高胆红素血症可能会引起不可逆的神经损害甚至死亡[4-5]，并且在中国，其仍是严重新生儿高胆红素血症及换血的首要病因[6]。因此，早期识别和干预可能发生严重新生儿高胆红素血症的ABO-HDN患儿可以降低其胆红素水平从而减少进一步的溶血和可能出现的贫血或胆红素脑病。直接抗球蛋白试验（DAT）、游离试验、放散试验都能提示患儿的红细胞是否被母体IgG 抗体致敏，相对于游离试验和放散试验，DAT的操作更加简便，因此被广泛应用于ABO-HDN的实验室辅助诊断，但受限于方法学和患儿红细胞表面低密度的血型抗原，DAT的阳性率较低，且DAT阴性也不能排除ABO-HDN[7-8]。同时，胆红素与白蛋白比值（B/A）被证实可以作为严重新生儿高胆红素血症特别是胆红素脑损伤的早期诊断的严重程度的预测因子[9-10]。因此，为了解DAT和B/A在ABO-HDN严重新生儿高胆红素血症中的诊断价值以及联合检测DAT和B/A能否提高诊断价值，我们回顾性分析了我院2020年6月～2021年12月住院治疗的ABO-HDN患儿的各项基本情况和实验室检查结果，现将结果报道如下。

对象与方法

1研究对象 2020年6月～2021年12月，在武汉儿童医院住院的通过“溶血三项”试验证实为ABO-HDN的患儿，排除标准：（1）胎龄小于37周；（2）有其他可能导致新生儿高胆红素血症的病因，包括脓毒血症、颅内出血、G6PD缺乏等；（3）住院期间接受过手术；（4）有其他医院治疗史；（5）严重先天畸形。并按照专家共识的标准[11]，将研究对象分为高危组和低危组。

2数据收集 从电子病历系统收集研究对象的基本情况，包括住院日龄、性别、胎龄、分娩方式、喂养方式、出现黄疸日龄、总胆红素峰值日龄、出生体重、住院体重、光疗天数、住院天数，以及住院期间的实验室检测结果包括ABO血型、总胆红素峰值水平、血红蛋白、B/A和DAT等，并收集患儿母亲的一般资料，包括年龄、妊娠史、分娩史和ABO血型等。

3统计学分析 正态分布数据以平均值±标准差（）表示，非正态分布数据以中位数以及第25和第75百分位数M（P25，P75）表示。二元Logistic回归用于单变量和多变量分析，以确定B/A和DAT是否为最终预测因子。制作受试者工作特性（ROC）曲线，比较曲线下面积（AUC）以确定B/A、DAT以及联合检测B/A和DAT预测值的差异，并分别计算B/A、DAT的Youden指数，以得到B/A、DAT对ABO-HDN导致的严重高胆红素血症最佳预测截值。采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，P值小于0.05为差异有统计学意义，并使用GraphPad Prism 8.0软件进行绘图。

结果

1研究对象的一般情况 在研究期间，根据纳排标准，共计270例患儿被纳入本研究，其中高危组有109名患儿。研究对象的基线特征如表1所示。

表1 研究对象的基本特征

续表1

2ABO-HDN导致高胆红素血症严重程度的预测因素的确立单因素二元Logistic的结果显示，总胆红素峰值（OR0.991；95%CI0.987～0.994）、B/A（OR2.819；95%CI1.917～4.145）、DAT（1+）（OR0.356；95%CI0.175～0.722）、DAT（2+）（OR0.201；95%CI0.080～0.509）、出现黄疸日龄（OR1.208；95%CI1.026～1.422）、住院日龄（OR1.096；95%CI1.011～1.188），出生体重（OR0.999；95%CI0.999～1.000），血红蛋白（OR1.021；95%CI1.010～1.032）和红细胞（OR2.379；95%CI1.619～3.496）与高胆红素血症的严重程度显著相关（P均＜0.05）。多因素二元Logistic的结果显示，总胆红素峰值（OR0.970；95%CI0.962～0.987）、B/A（OR6.152；95%CI3.593～10.535）、DAT（±）（OR0.106；95%CI0.018～0.646）、DAT（1+）（OR0.280；95%CI0.116～0.674）、DAT（2+）（OR0.152；95%CI0.049～0.472）与高胆红素血症的严重程度显著独立相关（P均＜0.05）。详见表2。

表2 ABO-HDN导致高胆红素血症严重程度的预测因素

3B/A、DAT以及联合检测B/A和DAT对ABO-HDN导致高胆红素血症严重程度的预测值 通过绘制ROC曲线得出DAT、B/A以及联合检测DAT和B/A对于预测ABO-HDN导致高胆红素血症严重程度的AUC分别为0.621、0.740和0.750。同时，DAT的最佳预测截值为±，Youden指数为0.233，敏感性为39.4%，特异性为83.9%；B/A的最佳预测截值为8.84，Youden指数计算为0.398，敏感性为54.1%，特异性为85.7%。详见图1。

图1 DAT，B/A以及联合检测DAT和B/A的ROC曲线

讨论

在我们的研究中，DAT的阳性率为25.6%（69/270），在陈静思等[1]对530例ABO-HDN患儿的研究中，其阳性检出率为37.4%，而魏寿忠等[12]的研究中，DAT的阳性率仅为11.09%，虽然各医院DAT阳性率有差异，但都证明了DAT的阳性率低，且DAT在ABO-HDN的诊断中的作用有限。然而，我们的研究结果显示DAT预测ABO-HDN导致的严重高胆红素血症的最佳截值为±，在国外MEHTA等[13]纳入了901名胎龄＞34周、出生体重＞2 000 g的新生儿的回顾性分析表明DAT阳性患儿患有需要光疗的严重高胆红素血症的风险显著高于DAT阴性的患儿（OR6.78，95%CI2.38～19.33），同时之前的研究[14]也表明DAT阳性的ABO-HDN被认为是严重高胆红素血症和发展为胆红素脑病的主要独立危险因素。

ABO-HDN会引起高胆红素血症，致敏红细胞在单核吞噬细胞系统破坏后生成胆红素释放入血。在血浆中，胆红素结合白蛋白以胆红素-白蛋白形式运输至肝脏进行处理，胆红素-白蛋白的存在一方面可以增加胆红素的水溶性，提高血浆对胆红素的处理能力，另一方面可以限制胆红素自由通过各细胞膜从而减少其对组织细胞的毒性，但是当白蛋白水平明显降低或者胆红素水平异常升高，都可能导致机体处理胆红素能力的下降以及潜在的胆红素神经毒性的增高。因此B/A作为比值，可以间接反映胆红素特别是游离胆红素的水平。根据以往的研究，B/A越高则胆红素脑病的风险相应增高[15]，而且在孙小凡等[16]的研究中，B/A对新生儿胆红素脑病的最佳预测截值为9.48，邓婉等[17]对100例新生儿高胆红素血症患儿的研究发现，B/A对新生儿胆红素脑病的最佳预测截值为7.58。虽然刘磊等[18]的研究证实，B/A对HDN性黄疸具有较高的诊断价值，但目前关于B/A对ABO-HDN导致的严重高胆红素血症的最佳预测截值的研究较少，我们首次对其进行了研究并发现，B/A对ABO-HDN导致的严重高胆红素血症最佳预测截值为8.84。由于胆红素水平可能受到地域、海拔、种族等因素的影响，因此B/A对ABO-HDN导致的严重高胆红素血症最佳预测截值仍需要大样本、多中心的研究。同时我们还发现联合检测DAT和B/A可以提高ABO-HDN导致的严重高胆红素血症的预测价值（联合检测的AUC为0.750，DAT为0.621，B/A为0.740）。目前，B/A作为比值，不能在肝功能的报告单上单独体现，因此我们建议对于新生儿高胆红素血症，特别是ABO-HDN的患儿，可以在肝功能的报告单上单独列出B/A值以方便临床医生查看。

综上所述，DAT以及B/A都可以作为ABO-HDN导致的严重高胆红素血症的预测因子，并且联合检测DAT和B/A可以提高预测价值。

利益冲突所以作者均声明不存在利益冲突