张慧敏 郭凯 王笑欢 付晓艳 王孟键 张帅行 马曙轩

颅内占位性病变（space occupying lesion，SOL）是一种较为常见的神经系统疾病，是指颅腔内的一定空间被局灶性病变所占据，致使颅腔内容物体积增大，常见于各类颅内肿瘤，也包括占据颅内腔一定空间的血管畸形等非肿瘤病变。通过开颅手术可及时去除占位效应，是SOL主要治疗手段[1]。由于颅脑手术的复杂性和危险性均较高，止血困难；且儿童血容量低，对出血的耐受性较差，因此术中大量输血概率较高。研究显示，大量输血会导致患者的内环境改变，出现电解质紊乱、凝血功能障碍等，进而导致不良预后[2-3]。本研究分析了术中大量输血对SOL手术患儿血常规、凝血功能及其生化指标等的影响，以期辅助SOL患儿的术后评估和诊疗。

资料与方法

1临床资料 选取2021年1月～2021年12月就诊于北京儿童医院，接受神经外科常规体检及头颅CT、MRI检查患儿，依据患儿病史、临床影像学检查，临床诊断为颅内SOL[4]，均行开颅去除占位手术的患儿56例。患儿术前血常规、生化指标、凝血功能均正常，术中均因失血而需输血。参考Diab等分组方法，根据患儿术中输血量分为大量输血组（3 h输注红细胞悬液≥50%总血容量）和非大量输血组（3 h输注红细胞悬液＜50%总血容量）[5]。大量输血组27例，其中脑实质肿瘤22例、脑膜瘤1例、血管畸形2例、癫痫病灶2例；非大量输血组29例，其中脑实质肿瘤25例、血管畸形1例、癫痫病灶3例。根据患儿入院影像学检查结果判断，幕上占位包括大脑半球、鞍区、第三脑室、松果体区和丘脑占位；幕下占位包括第四脑室、小脑和脑干占位。

2纳入和排除标准 病例资料及观察指标相关结果完整者；均经影像学检查，临床诊断为颅内占位且行开颅手术；术中均因失血而需输血者；术前血常规、生化指标、凝血功能均正常。排除颅脑损伤急诊手术及血液系统疾病。

3红细胞输注指征 估计失血量每超过20%循环血量时进行动脉血气分析，HB＜80 g/L时输入红细胞。

4临床检验指标 患儿术前48 h及术后12 h内血常规，包括红细胞计数（RBC）、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HB）、红细胞压积（HCT）和血小板计数（PLT）；生化指标：钾（K+）、钠（Na+）、氯（Cl-）、钙（Ca2+）、血糖（Glu）；凝血指标：凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（TT）。指标计算：SOL患儿输血前后上述血液指标变化值记为“Δ”，以PT为例，其计算公式为“ΔPT=输血前PT测定值-输血后PT测定值”，其他指标变化值计算同前。

5预后情况 患儿术后住院期间并发症发生情况（感染、低钾血症、高钠血症的发生率），重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时间及住院天数，住院病死率。

6仪器及试剂 SYSMEX XS-500i全自动血液分析仪（日本希森美康公司）用于检测血常规；AU680全自动生化分析仪及配套试剂（美国贝克曼库尔特有限公司）用于生化功能检测；ACL TOP 700凝血分析仪及试剂（美国贝克曼库尔特有限公司）用于凝血功能检测。

7统计学分析 使用IBM SPSS 20.0和GraphPad prism6.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以进行统计描述，采用独立样本t检验进行比较；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）进行统计描述，采用K-W检验进行比较；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1两组患儿一般资料及术中输血情况比较 与非大量输血组患儿比较，大量输血组患儿病变占位体积大，术中出血量增多，手术时间明显延长，术中红细胞、血浆用量显著增加（P＜0.05）。大量输血组6名患儿输注血小板，非大量输血组患儿未输注血小板。见表1。

表1 两组患儿一般资料及术中输血情况

2两组患儿输血前各项临床检验指标比较 输血前，两组患儿各项临床检验指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿输血前临床检验指标比较

3两组患儿输血前后临床检验指标变化值比较 与输血前相比，非大量输血组患儿输血后PT延长，K+、Ca2+降低，Cl-、Na+、GLU升高（P＜0.05）；大量输血组患儿输血后PLT下降，PT延长，FIB、K+、Ca2+降低，Cl-、Na+、GLU升高（P＜0.05）；大量输血组患儿输血前后临床检验指标变化值ΔPLT、ΔK+、ΔNa+、ΔGLU、ΔFIB和非大量输血组相应变化值相比，差异有统计学意义，见表3（P＜0.05）。

表3 两组患儿输血前后临床检验指标变化值比较

4两组患儿输血后并发症及转归情况比较 与非大量输血组相比，大量输血组ICU停留时间，住院天数均延长，术后感染率，低血钾，高血钠增多（P＜0.05），差异均有统计学意义。术后住院期间大量输血组2例患儿死亡，见表4。

表4 两组患儿输血后并发症及转归情况比较

讨论

由于脑部结构复杂，脑组织血供丰富，儿童头部血容量占比较大。而颅内占位清除术创伤大、出血多，可在短时间内并发血容量减少及贫血，需大量快速输血。大量输血能迅速补充红细胞，防止缺血性休克，改善机体缺氧，维持机体血容量，是临床有效的急救手段，但大量输血会导致机体内环境发生变化，出现电解质紊乱、凝血功能异常等[2-3]。

《大量输血现状调研协作组推荐指导方案》将成人患者在24 h内输注红细胞悬液≥18 U，或≥0.3 U/kg体重定义为大量输血[6]。但成人大量输血的定义不完全适用于儿童，儿科患者的大量输血应与其总血容量（total blood volume,TBV）相关。本研究参考Diab等分组方法，将儿科大量输血定义为3 h输注红细胞悬液＞50%TBV，或24 h输注红细胞悬液＞100%TBV。

本研究结果显示，输血后两组患儿PT均延长，但变化幅度比较无显著性差异。这可能是由于大量输血组患儿及时输注了血浆。与非大量输血组相比，大量输血组患儿PLT、FIB明显降低。术中大量失血本身可造成血小板和凝血因子减少，且PLT趋附性强，可在出血部位大量聚集、黏附，造成PLT消耗。另外，术中患儿失血和输血时，患儿的胞质素原被激活形成胞质素，可使纤维蛋白原过度溶解而减少[7-8]。

输血后，两组患儿Ca2+均降低，可能与抗凝血中的抗凝剂枸橼酸缓冲液与血清中的Ca2+等结合，造成其浓度暂时性降低有关[9]。传统认为短期大量输注库存血可导致血钾升高，是由于红细胞膜通透性增加，内钾释放作用[10]。然而，本研究中两组患儿输血后K+均减低，可能的原因是，患儿术中颅脑创伤后应激反应使儿茶酚胺分泌增加,β-肾上腺素受体兴奋性增加，使肝脏与骨骼肌的摄钾能力增强；同时，低血容量时肾血管收缩,肾素-血管紧张素-醛固醇系统被激活，肾保钠排钾作用增强。大量输血组患儿K+、Na+、GLU的变化幅度大，大量输血后部分红细胞细胞膜的通透性增加，局部细胞膜上的ATP依赖性的钾离子转运体的激活，细胞摄钾排钠，导致血钾降低、血钠升高[11]。两组患儿输血后GLU水平均增高，但大量输血组患儿机体血糖变化水平显著高于非大量输血组患儿，这可能是因为人体高血糖应激反应导致机体发生糖代谢障碍造成。SOL术中失血，导致下丘脑-垂体-外周腺体轴功能亢进，促进糖异生和糖原分解。患儿输注大量红细胞悬液，可引起免疫炎性反应，炎性细胞因子进一步诱导胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能障碍，从而导致血糖增高[12]。另外悬浮红细胞保存液CPDA中含有葡萄糖，为血细胞新陈代谢提供营养，保护红细胞免受破坏和溶血，大量输血带入更多的含糖保存液，可能也是GLU水平增高的一个因素。

患儿输血量大小与病变占位体积、手术时间及出血量显著相关[13]，这可能是由于病变占位体积越大，术中对占位周围组织的解离也更多，切除占位时的创面面积也相应增大，手术时间则越长，出血量亦随之增加。术后大量输血组患儿低钾血症发生率74.1%、高钠血症率22.2%、感染率48.1%，均显著高于非大量输血组患儿（27.6%、3.4%、13.8%）。大量输血存在输血排斥反应的风险，易引起发热、过敏等不良反应，且可导致免疫力低下，增加感染性并发症的发生。本研究中，两组患儿术中输血无输血不良反应发生，可能原因为患儿全麻状态下，轻微输血反应未能显现；部分血液成分滤除了白细胞，降低了不良反应发生率。HOD等研究显示，大量输入库存血，血浆非结合铁水平增加，会增加血管内细菌滋生的可能性，红细胞输注量与感染风险之间存在剂量关系，每单位红细胞输注会使感染风险平均增加29%[14]。本研究两组患儿术后感染率30.30%（17/56）高于徐明等[15]的18.10%，原因为徐明等研究为术后颅内感染发生率，本研究感染包括颅内感染、肺部感染、呼吸道感染等。有文献表明，大量输血是危重患儿术后恢复延迟和死亡率增加的独立相关因素[16]，本研究中大量输血组患儿ICU停留时间及住院时间明显长于非大量输血组，并有2例患儿死亡。SOL清除术患儿术中大量输血可能导致输血相关免疫抑制，进而增加患儿院内感染概率，影响患儿临床预后，延长其住院时间[17-19]。

局限性：本研究系单中心研究；样本量不足；临床转归指标仅观察到患儿出院，出院后情况未进行随访；临床观察性研究，混杂因素较多，且其他预后相关因素，如占位肿瘤类型等，由于相关数据较为分散，未纳入考量。

综上所述，SOL患儿术中大量输血可通过影响K+、Na+等电解质及凝血功能等导致患儿不良预后，临床对术中大量输血治疗的患儿，术后应密切监测血糖、凝血功能、生化功能等，及时发现并发症并采取针对性的防治措施，以保证患儿安全。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突