杨家云，杨 军，那杨艳，陈国庆，周 竹，杨秋燕

(1.昆明医科大学第一附属医院 肾内科 云南省慢性肾病临床医学研究中心，云南 昆明 650000；2.云南省临沧市人民医院 肾内科，云南 临沧 677000)

20世纪末，美国FDA批准帕立骨化醇用于成年人和儿童慢性肾脏疾病继发性甲状旁腺机能亢进症(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)的预防和治疗[1]，2018年3月帕立骨化醇注射液在中国上市后逐渐在临床中使用，有关文献报道表明，难治性甲状旁腺功能亢进症患者应用帕立骨化醇治疗效果显著，且很少出现高钙血症、高磷血症等不良反应[2]。但目前对于帕立骨化醇的相关临床使用报道中涉及少数民族人群的数据较少。临沧市是我国西南边疆一个多民族聚居地级市，有23个少数民族，其中拉祜族、佤族、傣族、布朗族的人口比例占少数民族人口的绝大多数。与发达地区相比，临沧市医疗技术水平发展较为落后，目前尚缺乏对本地区维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者帕立骨化醇治疗SHPT的相关研究。本研究选择相关人群进行治疗有效性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查研究对象

经本院医学伦理委员会批准后，选取临沧市人民医院血液透析中心2021年MHD患者268名，采用免疫化学荧光法测其血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)水平，最终将纳入研究的72例患者分为2组(实验组、对照组)。实验组36例，男性18例，女性18例，汉族25例，少数民族11例；平均年龄55.61岁，平均透析月龄38.06个月；其中原发性肾小球肾炎30例，糖尿病肾病1例，系统性红斑狼疮2例，血管炎1例，梗阻性肾病1例，高血压肾病1例。对照组36例，男性26例，女性10例，汉族24例，少数民族12例；平均年龄46.42岁，平均透析月龄41.36个月；其中原发性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病8例，梗阻性肾病3例，独肾1例。

纳入标准：(1)患者均知晓该研究内容，并签署知情告知书；(2)血液透析治疗时间≥3个月；(3)iPTH ≥300 pg/mL、血清钙≤2.75 mmol/L、血清磷≤1.61 mmol/L、钙磷乘积(Ca×p)<55 mg/dL；(4)未使用过维生素 D 受体激动剂或拟钙剂治疗。排除标准：(1)行甲状旁腺切除术史者；(2)高钙血症>2.75 mmol/L 或 Ca×P>65 mg/dL；(3)孕期、哺乳期或进入研究后6个月后计划怀孕者；(4)对研究药物不能耐受或有过敏史；(5)严重感染、恶性肿瘤者；乙肝活动期者。

1.2 研究方法

对照组患者常规进行血液透析治疗3次/周，并进行血液灌流治疗1～2次/月、血液滤过治疗1～2次/月，同时配合必要的药物治疗，控制血磷及血钙。实验组在对照组的基础上使用帕立骨化醇进行治疗，使用帕立骨化醇注射液5～10 ug透析中给药、1～2次/周，并根据iPTH、血钙、血磷的检测结果调整帕立骨化醇的使用剂量。用药开始后4周、12周、24周随访监测iPTH变化情况，同时采集合并用药及不良事件信息。通过对照试验分析帕立骨化醇治疗SHPT的有效性。

1.3 统计学分析

研究数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料用百分比表示，计量资料以均数±标准差表示，采用非参数检验的Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 评价标准

疗效判定标准[3，4]：显效：iPTH水平与治疗前相比，降低幅度>75%；有效：iPTH水平与治疗前相比降低幅度25%～75%；无效：iPTH水平与治疗前相比，降低幅度<25%；总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 疗效分析

治疗24周后，实验组总有效为94.44%(34/36)，对照组总有效为41.67%(34/36)，实验组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗后2组有效率比较[n(%)]

2.2 2组患者治疗后iPTH变化

治疗24周后，实验组iPTH达标(iPTH≤300 pg/mL)占比47.22%，对照组iPTH达标占比2.78%，实验组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 药物安全性评价

实验组用药过程中1例出现高钙血症而停药；2例出现恶心、呕吐，经对症处理后缓解而继续接受治疗，不良反应总发生率为8.33%，药物不良反应少，较为安全。

表2 2组患者iPTH指标比较[n(%)，pg/mL]

3 讨论

SHPT是MHD患者最常见的并发症之一，同时也是患者致残和致死的主要病因[5]，SHPT的发生及发展由多因素多机制参与，防治原则需综合评估血钙、血磷、iPTH、维生素D等水平，兼顾个体化及社会环境因素，才能制定出适合每个患者的治疗方案。目前SHPT治疗手段包括药物治疗及手术治疗，药物治疗包括活性维生素D及类似物、磷结合剂、拟钙剂等。临沧市地处中国西南边疆，为少数民族聚居地区，医疗水平相对滞后，居民就医意识低且存在地方性偏方、草药的滥用，导致MHD患者人数逐年上升。而随着国家医保政策的优化及普及，临沧市7县1区均建立了血透中心，MHD患者治疗质量逐年提高、患者生存期明显延长。据临沧市血液透析质控中心统计，本地MHD患者SHPT的发病率高达93.39%，而接受规范治疗的病人却不多。SHPT的规范性治疗是临沧市迫切需要解决的难题之一。

1，25二羟维生素D3(1，25(OH)2D3)可直接对甲状旁腺的细胞增生产生抑制作用，从而抑制iPTH的合成和分泌。1，25(OH)2D3的合成随着慢性肾衰竭的发生发展逐渐减少是患者在血液透析之后容易引发SHPT的一个关键因素[6]。帕立骨化醇作为选择性维生素D受体激动剂进入人体后可迅速与各组织的维生素D受体、类视黄醇X受体在配体结合区相结合，形成的复合物可以调节转录活性，进而达到维持钙磷代谢、平衡iPTH的目的[7]。同时帕立骨化醇能选择性增加维生素D受体在甲状旁腺中的表达，增加甲状旁腺中钙敏感受体的表达，特异性抑制PTH合成和分泌，达到降低PTH的目的的同时不增加维生素D在肠道中的表达，减少肠道钙吸收从而降低高钙血症发生率。通过对照试验分析发现帕立骨化醇治疗SHPT效果明显。实验组iPTH在治疗1～3月后稳步下降，临床症状缓解，总有效率94.44%，降低iPTH作用明显优于对照组，且在减少药物剂量后仍有维持作用，药物不良反应少，使用较为安全，本研究数据与王海洋[8]、程亚芬等[9]、刘玉梅[10]的研究结果基本相符。观察实验组患者iPTH变化还发现，经过治疗后iPTH的控制达标率由4周后的27.78%>至24周后的47.22%，iPTH>585 pg/mL的未控制患者由30.56%降至7.78%，而对照组iPTH控制达标率基本没有明显的变化。基于有无不良反应观察，治疗组中出现1例高钙血症患者，提示活性维生素D类药物常常难以控制患者的高钙血症和或高磷血症，出现甲状旁腺增生及腺瘤发生，增加甲状旁腺切除术几率，因此，帕立骨化醇联合拟钙剂的应用值得进一步探索，据相关研究显示，活性维生素D类药物联合西那卡塞治疗SHPT 3月后患者甲状旁腺体积明显小于治疗前[11]，因此合理并个体化制定药物方案能提高疗效、减少药物副作用、降低有创操作率。经过本研究证实，在MHD患者SHPT的治疗中使用帕立骨化醇能显著提高总有效率，改善相关实验室指标水平且相对安全，值得在临床中推广使用。