沙马拉罗，邓思高，王志刚，徐 辉，阿木约布

(凉山彝族自治州第二人民医院 神经外科，四川 西昌 615000)

1 病例资料

患者，女性，反复头晕头痛20余年伴听力进行性下降4月余入院。患者自诉疼痛时视物模糊，旋转眩晕，近4月右耳听力进行性下降至消失，行走不稳，近来频繁呕吐。查体：神志清楚，言语清晰，高级神经功能检查正常，双侧额纹对称，旋颈实验阳性，右面部感觉减退，双瞳等大形圆，直径3 mm，对光反射灵敏，右耳听力消失，左耳听力正常，闭目难立(Romberg)征阳性，一字步不能完成。入院后行头颅MRI平扫+增强检查，见图1，提示为右侧桥小脑角占位，囊实性听神经瘤可能性大，内听道侵犯。脑干听觉诱发电位(Brain Auditory Evoked Potential，BAEP)各波绝对潜伏期均延长，I-V潜伏期不长。诊断明确后，在插管全麻下行乙状窦后入路听神经瘤切除术，见图2，术后肿瘤复查肿瘤已全切，见图3，术后予以止血、预防感染、能量支持等治疗。患者于术后第十六天，进食时因误吸出现剧烈咳嗽后鼻孔有清亮液体流出，糖定性实验阳性，行放射性核素脑池扫描示核素由筛板区溢进鼻腔，诊断为脑脊液鼻漏。予以绝对体位，预防感染，避免误吸，适当镇嗽，软化大便等治疗5d后，脑脊液鼻漏停止，随访半年无复发。

图1 头颅MRI平扫+增强

图2 听神经瘤切除术

图3 术后肿瘤复查

2 讨论

听神经瘤术后脑脊液漏多为脑脊液鼻漏，多由于磨除内听道，岩骨骨质部分磨除，乳突气房开放，外加未严密缝合硬脑膜，脑脊液进入鼓室，咽鼓管，从而由鼻腔漏出[1，2]。该病理脑脊液鼻漏系由筛板直接漏出，并行放射性核素扫描证实，系少见，近年来少有人报告。在临床上，此病常常表现为持续性或间歇性清亮水样鼻涕，多为单侧，症状与鼻炎极为相似，并且罕见，往往被误诊为鼻炎[3]。分析其原因为患者肿瘤较大，病程时间长，贫困地区百姓重视程度不够，未及时就医，加之术前频繁呕吐，瘤体大，占位效应明显，压迫四脑室，梗阻性脑积水以及水肿效应引起的颅内高压症状，导致筛板区骨质菲薄甚至吸收缺如导致脑膜膨出。当肿瘤切除时颅内压降低，膨出的脑膜回缩，剧烈咳嗽时脑膜从缺损处反复膨出导致撕裂而出现漏口发生脑脊液鼻漏[4]。此类脑脊液漏主要以保守治疗为主，保守治疗主要包括绝对卧床制动(平卧，头抬高位30°～35°)[5]、镇咳止痛、口服抑制脑脊液分泌药物等，药物治疗加腰大池置管引流往往能取得较好的效果，多能自行愈合。 如无效需要行手术修补，术前需明确漏口部位。魏晓明等[6]研究推荐CT联合MRI定位漏口，也有人推荐 CT 脑池造影联合 3D-FIESTA 判定漏口，临床取得较好效果。神经内镜下修补是治疗脑脊液鼻漏修补的主要措施，术中经腰大池注射生理盐水不仅可更好暴露复杂漏口，还可检验漏口修补效果[7]。