王 军，郭 翠△，单东海，梁 艳，单 靓，李 凡

陕西省安康市人民医院：1.麻醉科；2.超声科；3.妇产科，陕西安康 725000

随着分娩镇痛的广泛应用，硬膜外分娩镇痛逐渐成为分娩镇痛的金标准。目前，临床上公认，局部麻醉联合阿片类药物对自控硬膜外分娩镇痛(PCEA)有较好的麻醉效果。但多项研究表明[1-2]，使用阿片类药物，患者易产生恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。利多卡因作为一种酰胺类麻醉剂，具有阻断神经兴奋与传导作用；盐酸罗哌卡因对阻滞、分离运动感觉神经有较好效果，是产妇分娩镇痛的首选麻醉药[3-4]。因此，为进一步研究利多卡因复合盐酸罗哌卡因应用的效果，本研究比较和分析了两者联合用于48例足月产妇的有效性与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月至2021年2月本院收治的93例足月妊娠初产妇，随机分成两组，其中对照组45例，观察组48例，两组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已得到本院伦理委员会批准。

表1 两组间一般资料比较

1.2纳入排除标准 纳入标准：(1)足月单胎头位；(2)符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级患者[5]；(3)患者及家属对研究知情并签署同意书；(4)无妊娠并发症；对利多卡因、盐酸罗哌卡因无过敏。排除标准：(1)存在阴道分娩禁忌证；(2)椎管内阻滞麻醉禁忌证；(3)对利多卡因、盐酸罗哌卡因麻醉药物过敏患者；(4)宫缩乏力者。

1.3方法 两组产妇进入产房后均采用多功能监护仪持续监测并记录其血压、心率、呼吸及血氧饱和度等生命体征，同时监测宫缩强度及胎心情况。两组产妇均建立上肢静脉通路并滴注复方氯化钠注射液，至宫口开置2～3 cm时选择L2～L3间隙进行硬膜外穿刺并向头端置管4 cm。

对照组用药：给予0.12%盐酸罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20103636，下同)麻醉；观察组用药：给予0.09%盐酸罗哌卡因注射液+3 mL的1.0%盐酸利多卡因注射液(华北制药股份有限公司，国药准字H20044621)进行PCEA。两组产妇均给予150 mL剂量的镇痛药液，负荷剂量设置为10 mL，背景剂量10 mL/h，单次给药8 mL，锁定时间设置为30 min。当产妇宫口全开后停止输注。若麻醉过程中出现心率低于60次/分，需给予硫酸阿托品注射液(天津金耀医药有限公司，国药准字H12020382)静脉注射；血压低于80 mm Hg，需给予盐酸去氧肾上腺素注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021175)静脉注射；血氧饱和度低于90%时，需给予面罩加压给氧。胎儿娩出后会阴缝合结束，将硬膜外导管拔出。

1.4观察指标 (1)观察并记录两组麻醉效果，对比两组麻醉起效时间、麻醉起效到胎儿娩出时间；(2)采用改良运动神经阻滞Bromage评分[6]对下肢麻醉阻滞情况进行分级，具体为：无运动神经阻滞为0级，无法抬腿为1级；无法弯曲膝部为2级；无法弯曲踝关节为3级；(3)疼痛程度：采用视觉模拟量表(VAS)[7]将两组宫口开至3 cm时VAS分值作为PCEA前基础值(T0)，分别记录PECA后10 min(T1)、30 min(T2)、宫口全开时(T3)及胎儿娩出即刻(T4)的VSA评分，评分标准：产妇评定分值越小，疼痛情况更轻；(4)血流指标[8]：采用多普勒超声检测仪检测并记录镇痛前30 min(T1′)、镇痛后10 min(T2′)、镇痛后30 min(T3′)及宫口全开(T4′)时两组产妇子宫动脉的搏动指数(PI值)、阻力指数(RI值)与收缩期峰值流数(S/D值)，多普勒超声检测仪选自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；(6)泌乳功能[9]：记录两组乳汁首次溢出时间并比较产前、产后24 h及产后48 h泌乳素(PRL)水平；(7)观察两组发热、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1麻醉效果 两组麻醉效果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇麻醉效果比较

2.2疼痛评分 两组镇痛在T0时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但T1、T2、T3及T4时的评分较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组VAS评分比较分)

2.3血流指标 在T2时，观察组子宫动脉血流测定PI、RI及S/D值较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，其他时间点，两组血流指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组子宫动脉血流指标比较

2.4泌乳功能 观察组泌乳开始时间显著短于对照组，且胎儿娩出即刻、产后12 h的PRL水平较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组泌乳功能比较

2.5不良反应 观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组不良反应发生情况对比[n(%)]

3 讨 论

随着医疗技术的发展，产妇对无痛分娩要求也在不断提高。无痛分娩的麻醉方式及药物需对产妇及胎儿影响小，对产妇运动神经阻滞效果弱，保证产妇正常宫缩，让其能够配合医生进行分娩，而且给药方便、起效安全迅速。而PCEA作为目前临床常用分娩镇痛法，是将硬膜外导管连接镇痛泵，再经硬膜外腔注入麻醉药，使其直接与阿片受体结合，进而达到镇痛作用，对产妇及胎儿影响较小；但其镇痛效果会因麻醉药物的差异受到影响[10]。因此，本研究针对利多卡因复合盐酸罗哌卡因对产妇PCEA分娩镇痛效果进行分析。

既往在王占晖等[11]研究中发现，研究组采用利多卡因+盐酸罗哌卡因+枸橼酸舒芬太尼进行PCEA，泌乳时间及泌乳量情况较对照组更好，分娩后疼痛评分也低于对照组，与本研究结果一致。本研究结果显示，进行镇痛后，观察组泌乳开始时间短于对照组，PRL水平比对照组高，且T1、T2、T3及T4时观察组VAS评分显著低于对照组。分析原因：盐酸罗哌卡因作为纯左旋体长效酰胺类局麻药，具有麻醉、镇痛效应，通过阻碍钠离子进入神经纤维细胞膜，其作用机制是阻滞沿神经纤维的传导功能。大剂量的罗哌卡因可用于外科麻醉，但在硬膜外使用会出现低血压、心动过缓等间接性心血管效应，且其过量会导致产程延长、抑制新生儿呼吸等不良事件发生[12]；利多卡因是一种膜稳定剂，对抑制Na+内流，促进肌细胞内K+外流具有较好效果，主要作用为抑制房室旁路传导，在给药后，组织分布快，能穿过血-脑及胎盘屏障产生作用，其麻醉强度大、起效时间快且长，但血药浓度升高会引起心脏传导速度减慢，导致房室传导阻滞，使心排血量降低[13]；两者联合使用，可减少用药剂量，加强麻醉效果。在张茂鹏等[14]研究中，对剖宫产产妇应用异丙酚复合利多卡因硬膜外麻醉总有效率高,术中镇静,镇痛效果好,有助于产妇术后凝血功能恢复,降低不良反应发生率。本研究结果显示，两组麻醉效果差异无统计学意义(P>0.05)；但在T2时间段内，对照组血流指标PI、RI及S/D值均低于观察组，且妊娠过程中不良反应发生率高于观察组。提示，利多卡因复合盐酸罗哌卡因在PCEA分娩中，镇痛效果显著，能有效延长麻醉效用时间。因此，两者联合具有较高应用价值，但本研究样本量较少，且两种药物均存在一定不良反应，因此在麻醉时需斟酌用药剂量。

综上所述，利多卡因复合盐酸罗哌卡因应用于PCEA分娩镇痛效果较好，且不良反应发生率较低，安全性较高，可以推广应用。