王 琳，胡成进

中国人民解放军第960医院检验科，山东济南 250031

多发性骨髓瘤(MM)即WHO分型中的浆细胞骨髓瘤，骨髓中浆细胞的数量尤其是形态异常浆细胞对MM的诊断至关重要[1-2]。笔者所在实验室诊断1例骨髓瘤细胞核内易见巨大或多个Dutcher小体的MM，临床较为罕见，现报道如下。

1 一般资料

患者，男，64岁，因“腰痛5年，加重伴活动受限2个月”入本院骨病科。查体：轮椅推入病房，腰椎生理曲度存在，下腰椎棘突及棘突间广泛压痛、叩击痛，无放射痛，鞍区皮肤感觉正常，双下肢肌力肌张力正常，感觉正常，双侧直腿抬高试验阴性80°，八字试验阴性，巴氏征阴性。

2 相关检查

2.1腰椎CT片 腰椎(L4)压缩性骨折，重度骨质疏松症。

2.2实验室检查

2.2.1血常规 白细胞计数4.99×109/L，血红蛋白量89 g/L，血小板计数107×109/L，红细胞沉降率>140 mm/h。

2.2.2生化检查 球蛋白57.5 g/L，钙2.76 mmol/L，免疫球蛋白IgG 2.84 g/L、IgA 2.45 g/L、IgM<0.19 g/L，免疫球蛋白Kappa轻链15.10 g/L，免疫球蛋白Lambda轻链0.33 g/L，乳酸脱氢酶107 U/L，β2微球蛋白3.73 mg/L。

2.2.3免疫固定电泳 IgA伴Kappa链阳性。

2.2.4骨髓细胞形态学 骨髓瘤细胞分布不均，约占25%。此类细胞大小不一，外形不规则；核多偏位，呈病理样畸形，可见扭曲折叠，胞质量较丰富，灰蓝色，无颗粒。骨髓瘤细胞核内易见Dutcher小体，细胞核内Dutcher小体巨大或有多个。分类200个骨髓瘤细胞，96个(48%)含Dutcher小体，其中66个(33%)骨髓瘤细胞含1个Dutcher小体，26个(13%)骨髓瘤细胞含2个Dutcher小体，4个(2%)骨髓瘤细胞含多个Dutcher小体。考虑多发性骨髓瘤，建议完善免疫分型、染色体检查和荧光原位杂交(FISH)检测。

2.2.5骨髓细胞免疫分型 免疫荧光分析检测结果表明骨髓浆细胞占有核细胞总数约23.37%，其免疫表型为CD38+,部分CD138+、CD19-、CD56+,胞内免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达，提示为单克隆浆细胞。

2.2.6骨髓细胞染色体分析 镜下分析20个中期分裂相，其中10个分裂相为亚4倍体，均可见11q+、17p+、18q+等多种染色体结构异常及染色体数目异常，并增加3条标记染色体，核型分析结果(ISCN)：81<4n>,XXYY,-1,add(6)(q12)×2,-7,-7,-8,-8,-9,-9,add(11)(q22)×2,-12,-12,-13,-14,add(15)(p11.2)×2,-16,-17,add(17)(p11.2),-18,add(18)(q11.2)×2,del(22)(q11.2)×2,+mar1～3[10]/46,XY[10]，见图1。

图1 核型分析图像

2.2.7FISH检测 检测到CKS1B(1q21)、CDKN2C(1p32.3)基因异常，占44.5%，其高表达与难治性MM患者和浆细胞型淋巴瘤疗效不佳有关；检测到IGH基因分离重排，占40%，IGH基因重排在MM中发生率为20%～60%，一般预后较差；未检测p53(17p13.1)基因缺失，未检测到RB1(13q14)基因缺失。

3 治 疗

该患者诊断为MM，转入本院血液科，予硼替佐米+地塞米松(BD)方案化疗，后根据情况加用来那度胺，予硼替佐米+来那度胺+地塞米松(BRD)方案化疗。患者骨髓象：完全缓解；微小残留病：阴性；免疫固定电泳：阴性。患者后行自体造血干细胞移植术，一般情况尚可。

MM是一种发生于骨髓的多灶性单克隆浆细胞增殖的恶性肿瘤，常分泌过量的单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，临床表现为CRAB症状，即高钙血症、肾功能损害、贫血、骨质病变[3]。MM约占全部恶性肿瘤的1%，约占造血系统恶性肿瘤的10%[4]，骨髓穿刺结合免疫固定电泳、流式细胞学、FISH和骨影像学检查可以诊断。

1959年有学者在一位华氏巨球蛋白血症患者的浆细胞核内发现了一种包涵体(Dutcher小体)，经罗氏染色后，较核染色淡。其本质为核周囊泡中的免疫球蛋白积聚，乃细胞质内的物质，只是有时会内陷或覆盖在细胞核中。FLORENSA等[5]认为，Dutcher小体是核膜和内质网相互作用的结果。

浆细胞包涵体分为4种类型[6]:(1)Auer样杆状小体或针状包涵体;(2)结晶状包涵体;(3)Dutcher小体;(4)Russell小体。Dutcher小体多为1～2个淡蓝色球状包涵体，位于细胞核中。国内对浆细胞Dutcher小体罕有文献报道，浆细胞其他包涵体有少量报道，有文献报道MM患者骨髓浆细胞内含Auer样杆状小体[7-9]，白志瑶等[10]报道MM伴Russell小体大量增生。

Dutcher小体与淋巴浆细胞淋巴瘤和浆细胞肿瘤相关，可在约7%的骨髓瘤患者中见到，多见于IgA型t(4;14)骨髓瘤[11]。在常规骨髓细胞形态学诊断工作中，MM患者骨髓涂片一般计数分类500个骨髓有核细胞，很难见到Dutcher小体。这例MM患者的骨髓瘤细胞出现如此多且大的Dutcher小体，临床罕见，患者染色体为复杂核型，基因检测提示为难治性MM且预后不佳，核内易见巨大或多个Dutcher小体可能与此有关。由于Dutcher小体极为少见，对其研究多限于形态学方面，其形成和来源尚有待进一步研究[6]。