刘海萍，韩 蕾，王洪亮，万 毅，徐 焰

1.西安交通大学医学部基础医学院病原生物学与免疫学系,陕西西安 710061；2．西安大兴医院检验科，陕西西安 710014；3．空军军医大学军事预防医学系流行病与卫生统计学教研室，陕西西安 710032

神经外科收治的病种有脑卒中、颅脑损伤、颅骨骨折、脑外伤、脑出血、颅内肿瘤等，收治的住院患者有高龄、意识障碍、手术时间≥3 h、昏迷卧床时间长，大多接受过气管切开、机械通气、静脉置管、输血等特点[1-3]，以上因素均可导致患者术后肺部感染，因此肺部感染是神经外科住院患者严重并发症之一。如果引起肺部感染的致病菌为多重耐药(MDR)菌，不仅会造成患者病情恶化，延长住院时间，也将增加患者的经济负担[4]，严重者还将继发为呼吸衰竭导致患者生命受到威胁。MDR菌感染除了对患者身心造成伤害外，还将给临床抗感染治疗及医院感染防控带来严峻挑战，本研究探讨神经外科合并肺部感染患者MDR菌的易感因素，将有助于该类患者MDR菌的目标性监测和预防。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2020年5月至2021年6月西安大兴医院神经外科收治的合并肺部感染的患者263例纳入研究。依据下呼吸道标本中是否检出MDR菌将纳入研究的患者分为MDR组(141例)和非MDR组(122例)。纳入标准：下呼吸道标本病原学培养结果为阳性，并且符合神经外科疾病和肺部感染的诊断标准。排除标准：(1)除下呼吸道以外的其他部位标本中有病原菌检出的患者；(2)病历资料不全者。同一患者多次检出不同类型MDR菌时，只将第一株检出菌纳入研究。

1.1.1肺部感染诊断标准 (1)支气管分泌物显著增加或出现脓性分泌物;(2)体温高于38 ℃;(3)肺部听诊有湿啰音;(4)血常规检查结果显示：白细胞计数异常升高;(5)胸部CT检查显示：双肺有炎症病变。

1.1.2MDR的判断标准 MDR是指对抗菌药物中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)不敏感[5]。

1.2方法 本研究采用回顾性分析方法，通过医院信息系统(HIS)检索并收集患者临床资料，包括性别、年龄，临床特点(是否卧床、有无手术史、是否合并低蛋白血症、是否使用留置针、是否合并营养不良或贫血、是否使用胃管插管、住院时间、留置导尿管时间、呼吸机使用时间、是否行气管切开、中心静脉导管使用时间、非限制类抗菌药物使用时间、限制类抗菌药物使用时间、特殊抗菌药物使用时间)，疾病因素(是否合并高血压、冠心病、糖尿病、脑出血、脑梗死、脑积水、脑疝、蛛网膜下腔出血、脑挫伤、颅骨骨折等疾病)，是否转科、是否入住重症监护室(ICU)。

1.3仪器与试剂 采用Bruker HL型基质辅助激光解析飞行时间质谱仪(MALDI-TOF MS)进行病原菌鉴定，质谱仪定标品为Bruker Bacterial Test standard for Mass Spactrometry。采用法国生物梅里埃Viteck 2 Compact 60全自动细菌鉴定药敏分析仪进行药敏试验，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213、铅黄肠球菌ATCC 700427、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853等。嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验采用KB法，药敏纸片购于英国Oxoid公司。细菌培养基均购自郑州安图生物工程股份有限公司。药敏试验结果判读标准参考CLSI M100-S31文件[6]。

1.4统计学处理 采用用WHONET5.6软件对纳入研究者的病原菌分布及耐药特点进行分析。采用SPSS22.0软件进行数据分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析神经外科患者合并MDR菌肺部感染的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原菌分布特点 MDR组分离菌株数量排前3位的病原菌依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；非MDR组分离菌株数量排前3位的细菌依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌。MDR组鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌在分离菌株中的占比均高于非MDR组(P<0.05)，MDR组肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌在分离菌株中的占比均低于非MDR组(P<0.05)。见表1。

表1 MDR组与非MDR组病原菌构成情况[n(%)]

续表1 MDR组与非MDR组病原菌构成情况[n(%)]

2.2肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌的耐药性分析及组间比较 MDR组分离到的肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌(阿米卡星除外)对临床常用抗菌药物的耐药率均高于非MDR组(P<0.05)。铜绿假单胞菌MDR组和非MDR组均未检出对庆大霉素耐药的菌株。见表2。

表2 肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌耐药性分析及两组间比较[n(%)]

2.3MDR菌感染危险因素的单因素分析 单因素分析显示：年龄≥65岁、卧床、有手术史、合并低蛋白血症、使用留置针、合并营养不良、使用胃管插管、合并贫血、住院时间≥30 d、留置导尿管时间≥7 d、呼吸机使用时间≥7 d、气管切开、中心静脉导管使用时间≥3 d、非限制类抗菌药物使用时间≥7 d、限制类抗菌药物使用时间≥7 d、特殊抗菌药物使用时间≥7 d、曾转科、曾入住ICU的比例在MDR组和非MDR组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 MDR菌感染危险因素的单因素分析[n(%)]

2.4MDR菌感染危险因素的二元Logistic回归分析 二元Logistic回归分析显示：年龄≥65岁、住院时间≥30 d、卧床、合并营养不良、合并贫血、气管切开、非限制类抗菌药物使用时间≥7 d、限制类抗菌药物使用时间≥7 d为神经外科合并肺部感染患者MDR菌感染的独立危险因素(P<0.05)。年龄≥65岁、合并营养不良的神经外科患者肺部感染MDR菌的风险较大，OR值分别为2.113和5.134。见表4。

表4 MDR菌感染危险因素的二元Logistic回归分析

续表4 MDR菌感染危险因素的二元Logistic回归分析

3 讨 论

神经外科患者病种复杂，大多数病情较为严重，有创诊疗操作较多，长期应用抗菌药物治疗，老年患者居多，基础病较多，脏器功能低下。此类患者若再合并耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等MDR菌感染将加大原发疾病的治疗难度。本研究中上述3种MDR菌为MDR组最主要的3类病原菌，与既往的研究结论基本一致[7-8]。合并肺部MDR菌感染不仅会延长患者的住院时间，还会显著增加患者住院费用[9]。感染若控制得不好会影响患者预后。患者若康复不佳将部分失能或完全失能，给社会、家庭带来巨大的负担[10-11]。本研究结果中，MDR组分离得到的肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对多种常用抗菌药物的耐药率高于非MDR组。对于MDR菌感染患者单药治疗效果欠佳，往往需要联合多种抗菌药物进行治疗。医院需要严格实行多项管控措施才能有效遏制MDR菌的传播，这不仅给临床抗感染治疗带来严峻挑战，同时也加大了医务工作者的工作量，但如果临床能够针对MDR菌感染的易感因素提前做好预防措施，可极大地降低MDR菌的感染和传播。

有研究提出神经外科是手术后肺炎高发科室[12-13]。这与患者手术时间长、创伤大、失血多，免疫功能受到破坏有关，而且术后患者常伴有不同程度的意识障碍，甚至长期处于昏迷状态，吞咽、咳嗽反射减弱或消失，呼吸道清除功能不全，易使上呼吸道定植的条件致病菌通过误吸或吸痰进入下呼吸道造成严重的肺部感染。术后长期卧床患者肺基底毛细血管淤血更严重，加上小气道痰液聚集，痰液不能及时排除，为细菌沉积创造了有利条件。留置管的使用使MDR菌感染风险增加。呼吸机机械辅助通气操作使得患者呼吸道天然屏障遭到破坏，免疫屏障功能受损，防御能力降低，给病原菌侵犯肺部创造条件，且机械通气时间越长，病原菌侵犯风险越高。神经外科的危重患者常因气管切开堵管困难而需长时间带管治疗，患者下呼吸道易发生MDR菌定植，进而增加肺部感染率，加重患者病情而影响其预后[14-15]。王秋义等[16]和阳竞等[17]的研究认为卧床、低蛋白血症、手术、使用留置针、胃管插管、留置导尿管时间、呼吸机辅助呼吸时间、气管切开、非限制类抗菌药物使用时间、转科、曾入住ICU均为神经外科合并肺部感染患者MDR菌感染的危险因素，与本研究得出的结果大致相同。基础疾病、内分泌代谢紊乱患者细菌感染风险更高，如糖尿病患者体内持续处于高糖环境，为细菌繁殖提供高营养的生长环境，微生态屏障被破坏，导致感染的发生。但是本研究得出高血压、冠心病、糖尿病、脑出血、脑梗死、脑积水、脑疝、蛛网膜下腔出血、脑挫伤、颅骨骨折10种常见疾病并非神经外科患者肺部感染MDR菌的危险因素。神经外科重症患者常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良，继而使患者病情加重、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局，本研究中合并营养不良及贫血为神经外科合并肺部感染患者MDR菌感染的独立危险因素。

综上所述，神经外科患者MDR菌感染的危险因素较多[18-20]，临床应多加关注。同时，MDR菌感染的具体治疗方案的制订需要综合考虑所在医疗机构的耐药菌流行病学调查数据，尤其是对于有高耐药率的MDR菌，更应该参考具体药敏试验结果。