郑雅斌，唐文佳，陈小倩，周 琰，周佳烨，张春燕△，潘柏申，王蓓丽，郭 玮

1.复旦大学附属中山医院厦门医院检验科，福建厦门 361015；2.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032

血细胞分析是临床最常用的检测项目之一，为疾病诊疗、健康咨询和科学研究提供依据。随着全自动血液分析仪功能的改进，其检测结果越发准确的同时还能向实验室提供更多血细胞分析参数。而流水线的应用更是实现了自动复检和涂片，提高了检测速度，节约了人力成本。尽管如此，异常的血细胞形态和某些特定的疾病仍然需要人工镜检予以复查和验证，以免造成误诊和漏诊，影响患者的诊断和治疗。结合于复旦大学附属中山医院厦门医院就诊患者以14岁以上人群为主且肿瘤患者较多的情况及仪器特点，参考国际血液学复检专家组推荐的41条复检规则，医院检验科制订了相应的复检规则，现对该规则进行验证。

1 材料和方法

1.1标本来源 随机选取复旦大学附属中山医院厦门医院2021年6月7日至2021年6月11日的684例拟行血常规检测的标本。其中门/急诊患者标本265例，住院患者标本282例，体检患者137例。所有的标本均放置于室温保存，4 h内完成血常规检测，检测前观测标本性状，剔除有溶血、黄疸、乳糜、凝集等情况的标本。

1.2仪器与试剂 Sysmex XN-9000型全自动血液分析流水线的组成：1个XN-10(B4)模块、2个XN-20(A1)模块和1台SP-10全自动推片机及1台DI 60阅片机。采用Sysmex公司的配套试剂、校准品和质控品。显微镜为Olympus CX31型光学显微镜。EDTA-K2真空采血管为BD公司产品。瑞吉氏染液为珠海贝索公司产品。

1.3方法

1.3.1仪器检测 复旦大学附属中山医院厦门医院实验室参考国际血液学复检专家组的意见[1]结合医院特点制订仪器复检规则，见表1。所有标本按照标准操作规程检测，根据设定的规则进行复测和镜检。镜检规则验证中，仪器结果只要符合复检要求“涂片镜检”中的任何一条即为仪器阳性。

表1 Sysmex XN-9000全自动血液分析流水线复检规则

续表1 Sysmex XN-9000全自动血液分析流水线复检规则

1.4人工镜检

1.4.1所有的标本采用Sysmex SP-10全自动推片机制备血涂片并染色，由两名有资质的工作人员双盲镜检，每张片观察2×200个细胞，若结果差异大于Rümke表中的标准，由第3名工作人员镜检，取没有差异的两份结果均值。

1.4.2人工镜检判断标准参照国内血涂片阳性标准(2008年中国血细胞分析复审协作组制定的标准)：(1)红细胞明显大小不等(细胞大小相差1倍以上)，染色异常红细胞>30%(淡染区>1/2)；(2)巨大血小板>15%；(3)见到PLT聚集；(4)存在Döhle小体细胞；(5)中毒颗粒中性粒细胞>10%；(6)空泡变性粒细胞>10%；(7)原始细胞>1%；(8)早幼/中幼粒细胞>1%；(9)晚幼粒细胞>2%；(10)反应性淋巴细胞>5%；(11)有核红细胞>1%；(12)浆细胞>1%。镜检结果只要触及12条镜检规则中任何一条即为人工镜检阳性。

1.5复检规则验证标准 以人工镜检为金标准。仪器结果与人工镜检均阳性为真阳性；仪器结果与人工镜检均阴性为真阴性；仪器结果阳性，而镜检结果阴性为假阳性；仪器结果阴性，而镜检结果阳性为假阴性。判断标准：假阴性率<5%，且白血病细胞无漏诊。

1.6统计学处理 真阳性率、假阴性率、假阳性率、真阴性率的计算参照文献[2]。采用SPSS25.0进行统计分析，受试者工作特征(ROC)曲线分析仪器检测红细胞相关参数的特异度，以P<0.05为差异有统计学意义。Cohen’s Kappa分析评估人工镜检与仪器结果的一致性，以P<0.001为差异有统计学意义。

2 结 果

“Rerun”率为3.9%(27/684)，”Reflex”率为7.6%(52/684)，镜检率为21.5%(147/684)，见表2。以人工镜检结果为金标准，与仪器结果进行比较，结果为真阳性率12.3%(84/684)，假阴性率2.5%(17/684)，假阳性率9.2%(63/684)，真阴性率76.0%(520/684)，假阴性率低于国际血液学复检专家组确定的5%，无白血病细胞漏检。

表2 Sysmex XN-9000全自动血液分析流水线复检情况(n=684)

本次验证结果中，2例标本因人工镜检幼稚粒细胞阳性但未触及仪器推片规则而导致假阴性；16例标本因“红细胞明显大小不等”或伴有“染色异常红细胞>30%”人工镜检阳性但仪器规则未设置而导致假阴性，其中1例既有粒细胞阳性又涉及红细胞镜检阳性，共17例假阴性的标本。684例标本中，涉及“红细胞明显大小不等”的标本有64例，“染色异常红细胞>30%”的标本有53例，以人工镜检结果为标准对红细胞仪器检测参数进行ROC曲线分析，见图1、2，表3。当红细胞体积分布宽度(RDW)的cut-off值为16%时，ROC曲线下面积0.98(P<0.05)，灵敏度92.2%，特异度95.5%，通过Cohen’s Kappa分析，Kappa值为0.76，95%CI为0.681～0.829(P<0.001)，仪器法和镜检法高度一致，一致率为95.18%。以人工镜检“染色异常红细胞>30%”为金标准，绘制与仪器法红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)的ROC曲线，曲线下面积分别为0.49、0.85、0.78、0.91、0.92、0.89，除了RBC(P>0.05)外，其余各项参数均具有统计学意义(P<0.05)。以MCH的cut-off值为25 pg时，ROC曲线下面积0.92(P<0.05)，灵敏度73.6%，特异度98.7%，Kappa值为0.76，95%CI为0.688～0.838(P<0.001)，镜检法淡染区扩大与仪器MCH结果高度一致，一致率为96.78%。

图1 RDW评价“红细胞明显大小不等”的ROC曲线

图2 RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC评价“染色异常红细胞>30%”的ROC曲线

表3 Cohen’s Kappa一致性分析

3 讨 论

假阴性标本中，16例标本因“红细胞明显大小不等”或伴有“染色异常红细胞>30%”而人工镜检阳性，但仪器推片规则未涉及，由此可见未设置红细胞异常相关复检规则是导致假阴性最主要的原因。中华医学会提出的《血细胞分析报告规范化指南》中提到对于红细胞大小、染色性和均一性等异常的结果可通过仪器检测所得MCV、MCH、MCHC和RDW等参数进行反映[2]，人工镜检这些红细胞相关信息，可能受到个人经验因素影响，其灵敏度和一致性不如血细胞分析仪检测结果的准确和稳定[3]。ICSH推荐使用RDW作为衡量红细胞大小变化程度的指标，建议采用参数MCH来衡量红细胞低色性程度。

ROC曲线分析结果显示，RDW对“红细胞明显大小不等”有判断意义；红细胞各项参数中MCH的曲线下面积最大，与“染色异常红细胞>30%”的相关性最高，全自动血液分析仪的结果与人工镜检结果差异无统计学意义。以本次镜检规则验证所用5个工作日内所有的标本为例，若增加国际血液学复检专家组推荐的红细胞相关镜检规则“MCV<75 fL”“MCV>105 fL”“RDW>22 fL”和“双峰红细胞”，则镜检率增加3.38%，无疑降低了检测效率。因而，复旦大学附属中山医院厦门医院实验室暂不增加红细胞异常相关的镜检规则，但审核报告中若发现异常数据或报警提示，应进行镜检复核并注意异常的形态[2]，在有临床意义时必须报告，报告内容需要考虑到结果与临床的相关性[4]。近年来许多组织发布的关于血细胞分析报告的建议，均旨在使检验科的工作重点从过去单纯的提供准确的检测数值转向为临床提供能反映外周血异常情况的有意义信息。

考虑到复旦大学附属中山医院厦门医院患者的特点，本研究将“幼稚粒细胞>3%”设置为“幼稚粒细胞”推片报警信息。2例幼稚粒细胞假阴性的标本幼稚粒细胞分别为2.6%和2.1%，均来自抗肿瘤治疗过程中的肿瘤患者，2病例人工镜检计数分别得到1.5%中幼粒细胞和2.5%晚幼粒细胞，假阴性结果未对诊疗造成影响。但若将Sysmex公司推荐的幼稚粒细胞>2%设置为镜检规则，则推片率增加1.1%，假阳性率增加1.3%。本次镜检结果验证得到的白细胞分类计数结果与大多数文献得出的结论一致，除了嗜碱性粒细胞外，其余结果相关性较好，对异常细胞的报警灵敏度和特异度较高[5-7]，虽然幼稚粒细胞仅能检出各阶段幼粒细胞，对其他异常细胞不敏感，但结果与流式仪器法检测结果具有较好的相关性[8]，审核血细胞分析报告时，还应多结合临床相关情况对结果进行分析。

Sysmex XN系列血细胞分析仪改良了“Reflex”复检通道的系统和试剂，例如PLT-F通道提高了低值血小板结果的精密度和准确性[6，9-10]；WPC通道可以鉴别原始细胞和异常淋巴细胞，从而减少了复检率[5，11]；WNR通道有核红细胞的检测结果与镜检法的一致性较好，与流式细胞仪法也呈相关性[5，12-13]。较高的检测性能提高了推片报警信息的准确度。本次复检规则验证只选取了684份标本，以血液科患者和肿瘤患者居多，这类患者外周血象的异常比例更高，标本复检率高于常规患者，便于对镜检规则进行评估和验证，但这使本研究中的验证存在一定的局限性。在此后的工作中还会持续关注红细胞异常的镜检等问题，不断地调整和优化复检规则以满足临床工作的需求，提高血细胞分析报告的质量。