罗国兰，李梦薇，朱虹贞，韦柳华

广西医科大学第四附属医院医学检验科，广西柳州 545005

儿童喘息性支气管肺炎主要是由呼吸道病毒、肺炎支原体(MP)等引起，反复感染这些病原体容易形成慢性哮喘，给患儿及其家庭造成较大的负担[1-3]。同时，喘息性支气管肺炎的发生与细菌感染关系密切[4-6]。有研究显示，婴幼儿的急性喘息发作与细菌感染显著相关，且独立于病毒感染[7]。呼吸道细菌感染在引起喘息性疾病中的作用不容忽视，了解喘息性支气管肺炎患儿是否合并细菌感染有助于合理选择治疗方案。本研究探讨了合并细菌感染的喘息性支气管肺炎患儿的临床特征，旨在为此类患儿的诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2019年12月至2021年11月于本院诊断为喘息性支气管肺炎的患儿纳入研究。纳入标准：(1)年龄≤10岁；(2)因喘息性下呼吸道感染性疾病就诊；(3)临床下呼吸道标本中分离培养出病原菌；(4)临床资料完整，有9项呼吸道病原体免疫球蛋白(Ig)M检测结果、血常规检查结果等。共187例患儿符合纳入条件，其中男129例、女58例，年龄最小的1个月，最大的9岁。

1.2方法

1.2.1下呼吸道标本的采集与处理 患儿于入院当天由儿科医务人员依据相关的标本采集指南及规范进行痰液或支气管肺泡灌洗液等下呼吸道标本的采集，30 min内送至检验科进行处理。对患儿痰液标本进行初步涂片镜检，鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野为合格标本的判断标准。

1.2.2细菌培养 将采集的下呼吸道标本接种于哥伦比亚血平板、巧克力平板及麦康凯平板(安图公司)，在35 ℃、5%～10% CO2条件的培养箱中培养18～48 h。观察不同培养基的菌落特点并进行镜检和染色，然后采用法国生物梅里埃MALDI-TOF MS质谱仪进行菌种的鉴定。卡他布兰汉菌和流感嗜血杆菌的药敏试验采用ATB药敏板条(法国生物梅里埃公司)及β-内酰胺酶纸片(重庆庞通医疗器械有限公司)进行检测。肺炎链球菌采用法国生物梅里埃公司GP68药敏卡片进行药敏试验，严格按说明书进行操作。肺炎链球菌对青霉素G的药敏试验结果为中介或耐药时，采用青霉素G的E试纸条(温州康泰生物公司)进行复核。药敏试验结果参照2020年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准进行判断。

1.2.3血清标本的采集与呼吸道病原体IgM检测 于患儿就诊当日或次日，抽取患儿静脉血2～3 mL，自然凝固1 h后，3 000 r/min离心15 min分离血清，剔除严重脂血或溶血标本。采用间接免疫荧光法(IFA)进行9项呼吸道病原体IgM检测，包括嗜肺军团菌血清1型(LP1)、MP、贝纳柯克斯体(COX)、肺炎衣原体(CP)、腺病毒(ADV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、甲型流感病毒(IAV)、乙型流感病毒(IBV)和副流感病毒1～3型(PIVs)，免疫荧光显微镜观察结果。试剂盒是安图公司产品，按试剂说明书进行操作。

1.3年龄段和季节划分 将纳入研究的患儿分为4个年龄段：≤1岁65例，>1～3岁95例，>3～6岁26例，>6岁1例。另外，将患儿按入院季节进行划分：春季(3～5月)27例，夏季(6～8月)43例，秋季(9～11)月63例，冬季(12月至次年2月)54例。分析下呼吸道细菌感染与患儿年龄及季节的关系。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原菌检出情况 检出例数居前3位的病原菌分别是肺炎链球菌(78例)、卡他布兰汉菌(72例)和流感嗜血杆菌(53例)。合并细菌感染的喘息性支气管肺炎患儿中，≤3岁患儿占85.6%(160/187)。占比最高的单一感染细菌是肺炎链球菌[49例(26.2%)]，排在后面的是卡他布兰汉菌[46例(24.6%)]、流感嗜血杆菌[36例(19.3%)]。混合感染细菌中最常见的组合是肺炎链球菌+卡他布兰汉菌[17例(9.1%)]，排在后面的是肺炎链球菌+流感嗜血杆菌[8例(4.3%)]和卡他布兰汉菌+流感嗜血杆菌[5例(2.7%)]。检出单一细菌感染的患儿有147例(78.6%)，检出混合细菌感染的患儿有40例(21.4%)。见表1。不同季节间感染类型比较：秋季单一感染检出比例高于其他季节(P<0.05)，春、夏、冬季间感染类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 不同年龄段喘息性支气管肺炎患儿合并细菌感染的情况[n(%)]

续表1 不同年龄段喘息性支气管肺炎患儿合并细菌感染的情况[n(%)]

表2 不同季节合并细菌感染的喘息性支气管肺炎患儿的感染类型[n(%)]

2.2构成比排前3位细菌的药敏试验 肺炎链球菌对青霉素G、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星、利奈唑胺和万古霉素的敏感率均为100.0%，对厄他培南、泰利霉素和氯霉素高度敏感(敏感率>95%)，对阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟及美洛培南有一定程度的耐药(耐药率在20%左右)，对复方磺胺甲噁唑较为耐药(耐药率为70.7%)，对克林霉素、红霉素和四环素呈高度耐药(>95%)，见表3。卡他布兰汉菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、氟氧沙星、氯霉素完全敏感，对头孢克洛和四环素高度敏感，但对复方磺胺甲噁唑的耐药率较高(耐药率为34.2%)，见表4。流感嗜血杆菌对头孢噻肟、氟氧沙星和氯霉素完全敏感，对阿莫西林/克拉维酸及四环素高度敏感(敏感率>95%)，对氨苄西林、头孢呋辛、头孢克洛和复方磺胺甲噁唑耐药率较高，见表5。分离得到的流感嗜血杆菌中有24株产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌(产酶率为39.3%)。

表3 分离自喘息性支气管肺炎患儿下呼吸道标本的肺炎链球菌的药敏试验(%，n=78)

表4 分离自喘息性支气管肺炎患儿下呼吸道标本的卡他布兰汉菌的药敏试验(%，n=72)

续表4 分离自喘息性支气管肺炎患儿下呼吸道标本的卡他布兰汉菌的药敏试验(%，n=72)

表5 分离自喘息性支气管肺炎患儿下呼吸道标本的流感嗜血杆菌的药敏试验(%，n=53)

2.39种呼吸道病原体IgM的阳性检出情况 在187例合并有细菌感染的喘息性支气管肺炎患儿中，52例患儿的9种呼吸道病原体IgM检测呈阳性，阳性率为27.8%。单一感染MP的检出率最高，为19.8%(37/187)；其余的病原体不管是单一感染还是混合感染的检出率均较低(<2%)。所有患儿中，混合感染检出率为4.3%(8/187)，未检出LP1、COX、CP及IAV，见表6。

3 讨 论

喘息性疾病病因复杂，判断其病因对儿科医生具有较强的挑战性。病原体是诱发喘息的主要因素[1-3]。吸入过敏原，尤其是尘螨致敏对反复喘息婴幼儿气道炎症指标的影响也非常明显[8]。在儿童喘息性疾病中，喘息性支气管肺炎较为常见。对合并细菌性感染的喘息性支气管肺炎患儿的病原体及临床特点进行分析，有助于儿科医生合理使用药物进行治疗，及时有效控制此类疾病病情的发展，促进患儿痊愈。在儿童喘息性疾病中，可溶性人类白细胞抗原G(sHLA-G)、γ-干扰素(IFN-γ)和白细胞介素(IL)-10水平降低,IL-4水平升高，对此类疾病的临床诊治和预后判断均有重要价值，这些指标可能与喘息性疾病的气道炎症反应相关[9]。在急性发作的支气管哮喘患儿中，痰液正五聚蛋白3(PTX3)水平升高提示哮喘儿童存在过敏状态，合并IL-37水平降低则提示患儿肺功能不良[10]。

喘息性支气管肺炎与毛细支气管炎有相似的病因、病理改变及临床特点，而前者可能伴有严重的肺泡渗出。喘息性支气管肺炎在肺部听诊可有固定的细湿啰音，影像学检查时可见明显的炎症浸润影[11]。喘息性支气管肺炎病原谱与毛细支气管炎大致相似，病毒及MP是其主要病原体，而近年来研究发现下呼吸道细菌定植或感染如卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌等与喘息的发生有显著相关性[12]。

本研究在回顾性分析时发现，187例合并细菌感染的喘息性支气管肺炎患儿下呼吸道标本中最常见的分离菌是肺炎链球菌、卡他布兰汉菌及流感嗜血杆菌。卡他布兰汉菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、氟氧沙星、氯霉素完全敏感。国外有研究报道卡他布兰汉菌对头孢克洛的耐药率高达80%[13]，而在本研究中，对头孢克洛的敏感率较高。

流感嗜血杆菌是儿童呼吸道感染常见的病原菌，随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌株也在逐渐增多。对某儿童医院全年分离的流感嗜血杆菌进行分析后发现：其多分离自3岁以下且有呼吸道感染的婴幼儿临床标本，且感染的季节性明显，以冬春季为主[12]。在本研究结果中，从喘息性支气管肺炎患儿下呼吸道标本中分离得到的构成比排前3位的细菌中也包括流感嗜血杆菌，而且分离最多的年龄段是>1～3岁。某儿童医院分离的733株流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶(产酶率为55.7%)[12]，本研究中有24株产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌(产酶率为39.3%)。本研究中，流感嗜血杆菌对头孢噻肟、氟氧沙星和氯霉素完全敏感，对阿莫西林/克拉维酸及四环素高度敏感(>95%)，对氨苄西林、头孢呋辛、头孢克洛和复方磺胺甲噁唑耐药率较高。本研究中对流感嗜血杆菌的药物敏感性分析显示：其对氨苄西林的耐药率高达54.1%，而产β-内酰胺酶是氨苄西林最为常见的耐药机制[14]，氨苄西林已不适合作为治疗合并流感嗜血杆菌感染患儿的首选药物。

在喘息性疾病患儿中，RSV是最常见的病毒性病原体，其感染主要集中在春季及冬季，且在小于6个月、毛细支气管炎以及中度喘息的患儿中检出率最高，是诱发婴儿早期喘息及毛细支气管炎的最常见病毒[15]。有研究对反复喘息发作的5岁以下儿童进行9种呼吸道病原体IgM检测，发现病原体IgM检测阳性率达44.38%，且MP的检出率最高[13]，排在后面的依次为ADV、RSV和PIVs。在本研究中，对合并细菌性感染的喘息性支气管肺炎患儿进行了9种呼吸道病原体IgM检测，仅有2例检出RSV IgM，占1.1%。而MP的IgM检出率最高，检出率高达23.5%，与文献报道[15]的结果相似。

综上所述，对于纳入本研究的合并细菌感染的喘息性支气管肺炎患儿，检出率排前3位的细菌依次为肺炎链球菌、卡他布兰汉菌和流感嗜血杆菌，病原菌的检出主要集中在3岁以下的患儿。9种呼吸道病原体IgM检测中，MP的检出率最高。本研究回顾性分析了合并细菌性感染的喘息性支气管肺炎患儿的临床特点，可以为儿科医生在诊治此类患儿时提供参考依据，有助于合理应用抗菌药物，及时控制感染，促进患儿的康复。