佘 颖 唐 路 谢冰珏 宋 萍

（重庆医科大学附属儿童医院 重庆 400014）

随着全国DRG付费试点工作的开展，DRG指标评价方法越来越多地应用于医疗服务内涵质量评价[1]。本文运用传统指标和DRG指标对某医院小儿外科专业进行医疗服务绩效综合评价，为制定医疗服务绩效考核方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来源于2021年重庆市某医院小儿外科专业10个科室出院的27308份病案首页数据，DRG分组方案采用BJ—DRG分组器分组，27308例入组，入组率100%，资料完整可靠。

1.2 评价指标

采用传统指标和DRG指标对该医院小儿外科专业10个科室进行医疗服务绩效综合评价。

1.2.1 传统指标。参照《三级综合医院评审标准（2011年版）》，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全质量3个维度选取出院例数、平均住院日、次均费用、死亡率等具有代表性的指标进行医疗服务绩效综合评价。

1.2.2 DRG指标。参考专业文献，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全质量3个维度选取DRG指标对各科室进行绩效评价[1-3]。

医疗服务能力，通过计算DRG组数、总权重、病例组合指数（CMI）获得。DRG组数、总权重、CMI分别反映医院收治病例所覆盖疾病类型的范围、经DRG风险调整后住院服务的总产出和收治病例的技术难度水平。DRG组数越多，说明医院综合性越强，专业覆盖面越广；总权重越高，说明医院的总产出越高；CMI值高，说明医院收治的疑难重症病种多，患者治疗难度大，资源消耗水平高。

医疗服务效率，使用时间消耗指数和费用消耗指数，分别反映同类疾病住院时间长短和费用高低。由于时间消耗指数和费用消耗指数的平均水平为1，若大于1，说明治疗时间较长，费用较高，服务效率低；若小于1，则反之。

医疗安全质量则使用低风险死亡率，反映由于疾病本身导致死亡概率极低的病例类型发生的死亡率（见表1） 。

表1 进行医疗服务绩效评价的指标

1.3 评价方法

本文运用相对数把不同计量单位或不同性质指标转归成一个综合指数，通过综合指数法对10个科室的医疗服务绩效进行评价。

1.3.1 确定标准值。取各指标的均值作为标准值。

1.3.2 指数化处理。指数化是将不同计量单位或不同性质的指标调成一个方向，根据指标性质确定评价结果。高优指标数值越大，评价结果越好，低优指标则相反。

本研究中出院例数、DRG组数、总权重和病例组合指数为高优指标，其余为低优指标。高优指标指数化计算公式为实际值/标准值，低优指标指数化计算公式为标准值/实际值。由于死亡率、低风险死亡率可能为零的特殊性，为保证数据准确性，对死亡率、低风险死亡率按从0%到100%依次赋值1到0，死亡率、低风险死亡率每上升0.2%，该区间相应赋值分数下降0.2，以此类推直至赋值分数为0。

1.3.3 计算综合指数。根据“同类指标相乘，不同类指标相加”的原则，计算出综合指数。综合指数越高，说明该科室绩效评价结果越好，反之则越差。

2 结果

2.1 传统指标绩效评价结果

在应用DRG之前，各科室医疗服务绩效评价主要采用出院例数、平均住院日、次均费用和死亡率等医院常规统计指标。结果显示，2021年小儿外科10个科室中，B科室出院病例数最多、次均费用最少，I科室的平均住院日最短，A、C、G、H、I、J科室的死亡率最低。综合指数排名情况显示，I科室相关指标结果最好，排名第一，E科室排名最低（见表2）。

表2 10个科室传统指标及绩效评价结果

2.2 DRG指标绩效评价结果

从医疗服务能力指标看，小儿外科10个科室中，I、B科室DRG组数较高，覆盖疾病类型范围较广，E、C科室总权重较高，医疗服务总产出较高，E、A科室CMI值都在2以上，整体技术难度较高。B科室入组病例数最多，总产出和整体技术难度不高，E科室入组病例数少于B科室，但总产出和整体技术难度最高（见表3）。

表3 10个科室DRG指标及绩效评价结果

从医疗服务效率指标看，H、A科室时间消耗指数较低，收治同类疾病的住院时间较短，H、G科室费用消耗指数较低，收治同类疾病的住院费用较低。图1把10个科室分成4个象限。D、E科室处于第一象限，收治同类疾病所花费住院时间长，费用高，效率较差。A、H、G科室处于第三象限，收治同类疾病所花费住院时间短，费用低，效率好。C、F、I、J科室处于第二象限，收治同类疾病的费用控制合理但住院时间长，B科室处于第四象限，收治同类疾病的住院时间控制尚可但费用高，效率均欠佳。

图1 时间效率指数与费用消耗指数象限图

从医疗安全质量指标看，10个科室均未发生低风险死亡病例，医疗安全质量较好。

从综合指数排名来看，E科室综合医疗服务水平超过了其他科室，排名第一，D科室综合医疗服务水平最低。

3 讨论

3.1 DRG评价的科学性

本研究运用传统指标和DRG指标对10个小儿外科专业的医疗服务绩效进行评价，两者结果差异显著。以E科室为例，收治患者病情较危重，大部分需要进行手术治疗且手术难度较大，风险较高，导致平均住院日长，次均费用高，死亡率高，传统指标绩效评价结果最差。由于传统评价方法有一定局限性，多偏重于工作量指标[4]，未考虑疾病严重程度、复杂程度及医疗资源消耗的差异，无法科学比较收治患者数量和患者类型均不同的科室绩效[2]。

运用DRG指标评价，发现E科室绩效考核结果最优，医疗服务总产出和整体技术难度最高，时间消耗指数与费用消耗指数略高于平均水平，说明用时间消耗指数和费用消耗指数进行医疗服务效率评价相比于平均住院日、次均费用等指标更加客观、科学。

E科室收治患者数量虽不是最多，但总产出最多，CMI值最高，说明E科室收治病种较为复杂。科室发展不仅要注重收治患者的数量，还应提高收治病种的疑难程度和科室的整体诊疗水平。

E科室死亡率0.22%，但无低风险死亡，说明死亡均分布在中及高风险组，尚未出现医疗质量安全隐患，因此用DRG将患者分入不同等级风险组，评估低风险组死亡概率，较为科学。

3.2 DRG评价与医院绩效管理

通过对10个小儿外科专业之间DRG指标的横向对比，将病情严重、复杂程度及医疗资源消耗差异纳入考虑，评价医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全质量，绩效考核评价更加客观、科学。DRG指标的运用可作为医院一个很好的管理工具监控，了解临床科室的管理运营及资源配置情况[5]。将DRG指标纳入绩效考核，不仅能提升效率，完善绩效考核体系，还能优化医院管理运营机制，实现医院精细化管理，规范诊疗行为，降低患者诊疗费用[6]。

4 建议

4.1 加强对临床医师和编码员的培训

病案首页中主要诊断、手术操作等字段的准确性直接影响DRG分组结果，为保证病案首页质量，医院应针对临床医师和编码员制订详细的培训计划。

对临床医师的培训内容应包括ICD分类、DRG分组、病案首页质控及病历内涵质控，覆盖所有临床科室。通过系统学习实践，临床医师能更有针对性地去深入挖掘首页诊断及手术操作填写空间，改善病历书写质量。同时还搭建编码员与临床医生的交流平台，实现ICD与临床知识的深度融合。

ICD编码是一个非常有技术含量的工作[7]，医院必须重视编码工作，配备足够的编码员。编码员应有更多的机会接受编码培训，系统学习国际疾病分类相关知识。在编码工作中需要固化编码流程，通读病历后进行编码，定期进行DRG入组分析，及时发现首页诊断及操作填写深层次的问题，不断提高编码质量。

4.2 提高病案首页数据质量

DRG数据全部来源于病案首页，病案首页的质量高低直接影响DRG入组的准确性[8]。因此，提高病案首页数据质量尤为关键。医院应不断优化信息系统，达成医院各个信息系统的互联互通，实现病案首页数据的自动化填写和逻辑校验。首页与内涵质控双管齐下，建立病案首页质控体系，采用智能质控和人工质控相结合的方式，保证病案首页质量。