张建东

广东省肇庆市第一人民医院质控部，广东肇庆 526020

病案是医务人员对每一位患者的基础临床资料，疾病的发生、发展、转归等病情变化过程以及检查、诊断、治疗等所有诊疗过程的详实记录。病案是医务人员对临床诊疗护理工作的归纳总结，能为临床疾病的诊治积累经验，便于研究疾病相关规律，提高临床水平。 同时，病案资料也是临床实际中处理医疗纠纷的最关键的法律依据。因此病案管理是医院质量控制指标中不可或缺的一部分。病案管理工作质量对于医院的整体医疗质量均有一定的影响。但是病案资料在书写、整理过程过程中难免存在一定的差错，影响病案质量。 随着我国医疗改革工作的不断推进，人们对医疗技术和医疗服务的要求越来越高，当人们对技术或服务不满的时候， 会从病案上寻找医院管理上的不足，医务人员技术上的缺陷或服务上的偏差，而医疗机构的病案往往记录着医务人员对病人的诊疗过程和服务过程，因此病案书写的质量至关重要，如何提升病案管理工作质量成为医院管理中的关注重点。 近年来，有报道指出，对病案管理中实施质量控制，能提高管理水平，提升病案的书写质量。 肇庆市第一人民医院自2020年1月开始在病案管理工作中实施质量控制，收到了较好的实施效果，病案管理质量有了显著提升。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取肇庆市第一人民医院2019年1月至12月实施质量控制前的各临床科室的病案资料1150 份作为参照组，选取2020年1月至12月实施实施质量控制后的各临床科室的病案资料1100 份作为研究组。参照组病案中，男612 例，女538 例；儿科病案131份，消化科病案117 份，普外科病案111 份，泌尿外科病案93 份，妇产科病案81 份，耳鼻喉科病案84 份，肿瘤科病案58 份，骨科61 例，内分泌科病案85 份，心内科病案96 份，胸外科病案74 份，感染科病案79份，口腔科病案50 份，其他科室30 份。研究组病案中，男594 例，女506 例；儿科病案128 份，消化科病案121份，普外科病案104 份，泌尿外科病案85 份，妇产科病案77 份，耳鼻喉科病案80 份，肿瘤科病案52 份，骨科65 例，内分泌科病案80 份，心内科病案89 份，胸外科病案75 份，感染科病案71 份，口腔科病案45 份，其他科室28 份。两组病案中患者的性别，来源科室等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 纳入标准：①时间在2019—2020年期间；②病案资料来源于儿科、消化科、普外科、泌尿外科、妇科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨科、内分泌科、心内科、胸外科、感染科、口腔科等各个临床科室。排除标准：病案资料外借。

1.2 方法

参照组采用常规方法进行病案的管理，进行病案的收集、整理装订、录入、归档、保管等。

研究组则在病案管理工作中实施质量控制，具体实施方法如下。（1）病案质量评估。成立病案质量控制小组。 收集去年的病案资料，由病案质量控制小组的成员对去年病案资料的首页、辅助检查、诊断结果、出入院记录、 病程记录等相关内容进行评定其完整度、书写质量，分析既往病案中存在的相关问题和缺陷，经分析显示我医院既往病案中主要存在字母书写不规范、签名缺失、病情鉴别诊断缺失、查房随访记录缺失、缺页或损坏、知情同意书缺失、书写潦草无法识别、首页患者信息填写缺失等问题。（2）加强医务人员的培训。①定期组织医务人员的法制培训，结合《医疗事故处理条例》 强调病案对于医疗纠纷处理的重要性，提高医务人员的法律意识和自我保护意识，增强医务人员对病案书写质量的重视程度，把好“知情同意制度”的大关。 ②定期组织医务人员参加病案书写相关业务培训，结合《病历书写基本规范》《病案首页填写规范要求》以及既往病案的缺陷统计情况，对病案书写的核心内容和易错内容进行重点的培训，并针对国际疾病分类、疾病相关英文缩写、英文字母、诊断名称及操作分类等内容书写规范化进行详细讲解，并进行考核，提高医务人员的病案书写技巧和规范性。（3）优化病案管理流程。对病案管理流程进行优化重组，形成书写、上交、初审、整理装订、复审、归档分类、存储的管理流程，规范每日病案定时上交，在病案整理装订前对病案的项目种类和页码进行初审，存在缺项缺页的要求科室及时予以补充，归档分类前再进行细致的复审，核查患者相关信息，保征病案首页的准确性。 （4）实施病案抽检，注重信息反馈。 质量控制小组每周定期对病案进行随机抽检，核查病案资料的完整度，评价病案质量，对于发现的问题病案要及时与临床医师进行沟通反馈，对于病案的缺陷之处予以明确指出和纠正。质量控制小组每个月末对每个科室的病案质量进行统计分析，并将科室病案质量与奖惩制度挂钩，纳入医务人员的个人业务考评范围之内。

1.3 观察指标

比较两组病案资料的质量等级分布情况，病案等级参照《病历书写规范和病例（案）医疗质量评定标准》采用满分100 分进行评价，分为甲级、乙级及丙级三个不同的等级，病案评分≥90 分为甲级，病案评分75～<90 分为乙级，病案评分<75 分为丙级。

比较两组病案的缺陷发生情况，包括字母书写不准确、签名缺失、病情鉴别诊断缺失、查房随访记录缺失、缺页或损坏、知情同意书缺失、书写潦草无法识别、首页患者信息填写缺失等相关病案缺陷。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析统计数据，计数资料用率表示，组间比较采用χ检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案资料的质量等级情况比较

研究组的病案质量优于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组病案资料的质量等级情况比较[n（%）]

2.2 两组病案资料的缺陷发生情况比较

研究组的病案资料中缺陷总发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组病案资料的缺陷发生情况比较[n（%）]

3 讨论

病案是临床医疗机构中最为重要的档案资料，是所有医疗行为的记录载体，也是医务人员临床工作能力的体现。此外以外病案还能服务于法律领域，作为医务人员在医疗纠纷中保护自己的有力武器。随着临床医改的深入开展， 病案的应用价值和范围不断扩大，病案质量的重要性也愈来愈明显。 提升病案管理质量，减少病案缺陷对于提升医疗机构的整体服务质量也有积极意义。 本次研究对院内病案管理工作中实施了质量控制， 先对既往病案质量进行评估，统计了解我院病案中存在的相关问题。 然后一方面加强医务人员的法制培训和病案书写相关业务培训，完善相关考核，提高医务人员的法律意识，增强医务人员对病案书写质量的重视程度， 提高其病案书写技巧和规范性，促进病案质量的改善，减少病案缺陷的发生。 另一方面优化病案管理流程，在整理存储前加入初审、复审环节，对于出现缺失或者错误的及时要求医务人员补充修正。 此外实施定期病案抽检，注重问题病案的信息反馈， 并将科室病案质量纳入个人业务考评，与奖惩制度相挂钩，从而提高医务人员的重视程度，促使其认真对待病案的书写，进一步提升病案质量。本研究显示实施质量控制后的研究组甲级病案、乙级病案及丙级病案的占比分别为92.45%、6.27%、1.27%，实施质量控制后研究组病案的质量等级要优于参照组病案， 差异有统计学意义（P<0.05）。 实施质量控制后研究组的病案资料中缺陷发生率为2.0%，低于参照组的6.78%，差异有统计学意义（P<0.05）。 本研究结果与黄静雯等的研究结果相符，显示对于病案的管理实施质量控制，能有效降低病案缺陷的发生率， 有助于提高病案的质量等级，提高病案管理的整体质量。不过本研究也发现，影响病案质量的因素比较多， 涉及到医务人员工作繁忙，能用在病案书写方面的经历和时间有限，因此后续在质量控制的同时要考虑到这个客观因素，合理安排医务人员的排班和工作量，以便医务人员能精力充足地书写病案资料，从而保障病案质量。

综上所述，对于病案的管理实施质量控制，能有效减少病案缺陷的发生， 有助于提高病案的质量等级，提高病案管理的整体质量。