陈葵

湖北省宜昌市长阳土家族自治县医疗保障服务中心

城乡居民基本医疗保险制度的完善与统筹，可促进社会的公平正义，并使人民福祉得到增进。这一政策的实施，带来城乡居民基本医疗保险整体参保率不断攀升。但也应看到，近年参保人数持续下滑的趋势比较明显，调查结果发现，虽然不少居民已经参保，但存在偏低的参保意愿，无法与参保实际相符，久而久之，必然带来这项惠民政策的贯彻受阻。城乡居民基本医疗保险的需求主体是居民，其参保意愿对整个制度的运行和持续发展影响很大。在当前我国全民脱贫已经实现和居民经济收入大幅增加的背景下，成本因素显然并非是影响居民参保意愿的主要原因。因此，这就需要我们深入分析居民医保参保意愿存在的问题，以便确保这一项惠民政策能够得到可持续性的贯彻落实。

一、居民医保参保意愿现状

城乡居民的医保参保意愿高是很正常的。由于改革开放和市场经济的发展，城乡居民的家庭收入增长很快，同时也更为关注自身的健康状况，这就必然出现参保比例提高的现象。为了深入了解城乡居民医保参保具体情况，笔者针对Y 县城乡居民开展了调研。调研期间，主要采用调查问卷和访谈两种方式。一共发放了400份调查问卷，全部回收，其中有效问卷为386 份，有效率为96.5%，因此本次问卷调查有效。本次调查的对象中，男性、女性的比例分别为53%、47%；年龄处于30～60 岁之间；大多从事的是务工和务农职业，其中个体经营者在其中占据少数。总体情况来分析，城乡居民的医保参保意愿相对比较高。

访谈结果显示，有40%的受访者表示自身正在积极采用戒烟、运动、定期体检等一些比较健康的生活方式，这表示城乡居民开始对健康生活方式的关注。而且还有60%以上的受访者表达了自己有病，会选择去意愿看病治疗。约有半数左右受访者则表示，自从参加了居民医保后，到医院花费的诊疗费用会有10%～30%的上升幅度。参加城乡居民基本医疗保险的受访者达到了97.5%。城乡个体经营者是未参加城乡居民医保的城乡居民的主体，这些人有加入商业保险，甚至有人任何医保也不参加。在与访谈受访者过程中，还了解到，在那些已经参加基本医疗保险的群体中，其中仅有65.8%是属于自愿参保，还有近40%是属于被动参加，具有比较强的从众心理。其中还有不想继续参保的居民为17.6%，他们是想参加商业保险或其他一些形式的医疗保险。因此来说，城乡居民拥有比较理想的医保参保意愿，然而其中的提升空间还是比较大。访谈过程也发现，一些居民缺乏比较强的参保意愿，主要原因在于城乡居民医保个人缴费标准的涨速相对比较快，在前一个年度为250 元，而下一年度就上升到280 元。按照一个城镇居民的6 口人之家来计算，这家人就必须缴纳1680 元的费用，显然是一笔不少的开销。而有些城乡居民具有健康的身体，自己很主观地认为一般也不能生病，也就在一年当中，医疗费基本是不发生或很少能发生，自己购买医保后出现比较低的医疗费用，感觉参加医保的价值不大，觉得自己的付出与获得不成正比，看成是浪费医保费用，这自然就有比较低的医保参保意愿现象。

并且还有有待提高医保报销的比例问题。就目前来看，县一级的医院政策范围内，其报销比例大体在65%～75%的区间。级别比较低的医院报销比例高，而级别比较高的医院却报销比例低。并且同样是看病，在本地看病与到异地看病，两者之间的报销政策差别很大，异地看病的报销比例相对过低。近年来，药品价格不断攀升，缺少足够的资源而且成本也相对高，是基层医疗卫生机构的普遍现象，就有部分基层医疗卫生机构出现对患者的过度消费的诱导现象，导致居民个人产生比较高的个人自付费用，这是有的居民即使生病也不去医院而到诊所购药的主要原因。这就使患者对医保的回报不够理想的认知进一步加剧。由于基层医疗卫生机构普遍缺乏足够的诊疗能力，有相当大比例的居民需要转诊。特别典型的是发生在新冠肺炎疫情期间，基层医疗机构诊疗能力不足的问题就明显暴露出来。一旦居民偶然出现一点与小病相伴的发热症状，就需要到县级及以上的医院才能做核酸检测，但不能全部报销主动核酸检测费用。这些医院一般要求患者与陪护按照1:1 进行配备，但不能报销陪护人员的核酸检测费用，患者的核酸检测费也仅仅报销其中的60%。不仅如此，级别比较高的医疗机构则有相对高的诊疗费用，未免就可能有小病当大病治的情况出现。

二、居民医保参保意愿的影响因素

通过具体分析问卷调查和访谈的结果来看，影响居民医保参保意愿的因素比较多，梳理后，主要为以下几点：

(一)居民的受教育程度

居民受教育程度不高，其参保意愿则相对较低，而受教育程度比较高的居民，则有比较高的参保意愿。也许是因为居民的受教育程度比较高，则能相对比较充分地了解健康保障的相关知识，其风险意识也相对比较长远。受教育程度也对居民接受与了解医保政策的程度有关，居民的受教育程度比较高，就能主动去衡量医保参保的保障程度，其参保的可接受性通常比较强。在受访群体中，处于30～40 岁之间年龄段的居民的最高学历为高中；40岁以上居民的最高学历为初中；其中绝大多数居民的学历层次仅仅为小学。甚至有些60岁居民中，甚至尚有从未上过学者。区分年龄段来分析居民医保参保意愿，其间的差距很明显，最愿意参保者为30～40岁的中年居民群体；虽然60岁以上年龄段的居民参保意愿相对比较低，但仍然参保，原因在于儿女的支持和存在从众的心理。

(二)家庭内出现半年内患病的情况

参保意愿比较强烈者为家庭内存在慢性病患者，尤其是那些有住院经历的家庭，其有更强的参保意愿。居民参保意愿收家庭收入的影响并不显著，这与相关研究结论有所区别，其原因可能在于选取对象存在差异。本调查的结果显示，家庭收入较高其持续参保的意愿也比较强；而经济负担比较大的低收入家庭参保虽有意愿，但不太坚定，其可能有观望态度，其参保行为或是源于从众心理或是被强制要求去参保。而且无论收入高低，凡是家庭成员有过一年住院经历或有慢性病患者，其有比较高的继续参保意愿。可依据健康变化状况对未来健康风险进行衡量，然而个人健康状况的评价并不明显影响到整个家庭，而可产生比较大影响的是整个家庭的健康风险。对居民来说，通常必须接受住院治疗的均为危重病，这类病人的诊疗费用通常比较高。医保政策的待遇明显降低了个人自付的医疗费用，这就可能带来家庭成员参保的积极性。一旦出现了危重症病人，他们的风险防范意识又欠缺，其不可能产生去医院接受诊疗的强烈医院，通常是选择到一些基层诊所诊疗或者直接去药房买药，在医保需求方面也不会太高。

(三)了解政策程度及对报销后费用负担的评价

城乡居民对医保政策的了解程度比较低，则参保积极性就下降。具体分析调查结果了解到，居民对医保政策的了解程度不够，相当多的居民的认识仅仅停留在参保能够报销费用，对于其中规定的报销范围、报销比例以及医保异地就医备案等就不甚了解。

有少数居民竟把城乡居民医疗保险与新农合等同起来对待。这种情况显然是因为医保政策宣传的深度和广度还不够所致。

三、应付居民医保参保意愿问题应采取的策略

(一)政府高度重视是基本前提

既然城乡居民基本医疗保险是国家依法推行的一项社会保障制度，其属于政府性行为，要提高居民对城乡居民医保的满意度，以便提高居民医保参保意愿，就需要政府高度重视，采取有力举措。

1.加大医疗资源的投入力度

在医疗资源的投入方面，政府就应加大力度。从一个角度来看，政府可为医疗机构提供相应的补贴，通过采取药品或者其他医疗产品的价格降低的策略，来促使整体医疗费用的降低。从另一个角度来看，政府可从医疗机构扩大规模和提高医疗技术水平入手，把更多的专业人才培养出来，增加医疗机构服务群众的力量，对医疗机构的数量，人员和医疗器械的水平做出合理分配，使合理分配资源达到真正实现，以民为本，尽量使居民能以最少的钱和最短的时间，获得最佳的医疗服务效果，从而让居民从中获得更多的收益。

2.扩大居民医疗药品的报销范围

在基本医疗保险范围内，有关于相应费用界限的设置，对患者来说，其中相当大的部分是必须自己承担，而且这部分医疗费用的数额相对比较大，这对于医疗保险价值最充分体现很不利，这需要政府从减轻患者支付高额医疗费用负担的需要出发，对高额的医疗费用采取多种措施加以抑制，如，可依据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务通知》所提供的办法，在全县范围内，针对患者人数以及病情严重程度等，将一个统一的缴费标准和诊断标准制定出来，以免出现重复诊断的问题，以便医疗机构与基本医疗保险之间能够维持最大限度的平衡，从而达到患者费用降低的目的。政府还可以与相关部门商谈，尽量在药品的合理定价和扩大基本医疗保险中可报销药品的范围方面做文章，尽量让居民个人负担的医疗费用减少一些，使其经济负担可以减轻，由此而能有机会将基本医疗保险的益处真正享受到。

(二)提升政策认知水平是关键

相关研究显示，居民对医保政策的相关内容理解越透彻和预期越高，才会有更强烈的参保意愿。这就需要从两方面入手：

1.居民理解医保政策相关内容的程度不断提升

尽管相当多的参保居民知道这个政策好，但了解医保政策非常少，这就需要政府采取各种宣传形式，让城乡居民能够深入了解医疗保险。一方面，要让全体居民能充分认识到，城乡基本医疗保险能够惠民利民，是一项系统性很强的民生工程。要通过对城乡居民医疗保险政策的广泛宣传，使城乡居民基本医疗保险宣传途径不断拓宽，以便做到家家户户均能了解到医疗保险的实施范围、缴费方式、医疗待遇以及可为老百姓带来哪些好处等必要内容。并且在解读城乡居民基本医疗保险的政策方面，也要多下工夫，使城乡居民对城乡基本医疗保险制度的根源和本质也能了解和掌握。在服务大众方面，要把有关人员的专业性充分利用起来。另一方面，要将大众传媒等人民群众喜闻乐见的手段加以充分利用，解读和宣传相关政策可采取新媒体数字网络等传播媒介。

2.居民对医保政策的预期不断提高

政府部门应立足于维护居民医保权益，对参保后报销待遇做重点讲解，让参保居民参保的预期获得感提升，参保意愿就增强。政府在政策实施中，应立足于居民政策认知的提升，对政策调整、更新后对居民政策认知的影响给予重点关注，尤其是对群众的利益、情感和立场所产生的影响。及时采取措施，为居民对提升对医保政策的认知水平提供帮助，可入户为居民开展政策辅导，对缴费标准等医保政策内容调整的新变化及其所带来的新福利和效益情况进行重点讲解，为居民正确认识与理解医保政策调整提供帮助，以便能有政策的合理预期，最大限度降低政策调整为居民带来的负面影响，并由此有参保的良好意愿，并将其转化为行动。

(三)完善相关法律制度是保障

制度信任为居民正向增强和调节参加城乡居民基本医疗保险意愿提供重要保障。这就需要对医保相关法律制度进行完善，由此促进居民参保意愿的提升。

1.从法律层面尽快健全与完善国家基本医疗保险制度

不仅应对《社会保险法》中有关城乡居民基本医疗保险的内容进行完善，还应将国家《医疗保障法》尽快出台。城乡居民基本医疗保险制度改革的步伐要加快，并争取尽快实现医保省级统筹，甚至达到国家层面统一标准的实现，让居民对医保政策的制度信任整体提升，居民的参保意愿才可增强。

2.从全国范围内建成高效医保经办服务机制

通过政府部门提高制度执行的公信力，促使居民对制度运行增强信心，以便带来居民参加城乡居民基本医疗保险意愿不断增强。

3.从基层角度提高医保工作网络的信任度

各级政府在开展城乡居民基本医疗保险制度相关工作的落实过程中，可采用信息技术等手段，能够促使居民逐渐提高关于基本医疗保险制度的基层工作网络的信任度。这需要将覆盖面比较广的城乡居民基本医疗保险缴费和资金存余查询系统构建起来。通过这一查询系统的建立，居民借助于城乡居民基本医疗保险信息系统，就可方便居民对家庭年度缴费明细、历史缴费汇总、财政补贴汇总等现期和历史累计数据的查询，让居民可清楚地了解医疗保险缴费、使用等相关内容，居民参保的积极性就可进一步被调动起来。

四、结论

总之，通过调查显示，城乡居民医保参保意愿比较强烈，但从众心理是多数居民的主要特点，基层干部的影响成分比较大。不少居民的参加多数是被强制性要求而不是处于自愿。由此可见，城乡居民医保参保虽然意愿比较强，但尚存在不少可提升的空间，通过对居民医保参保意愿的分析，可以对城乡居民医保采取相应的完善措施，从而能够为医保制度的发展产生促进作用。