伍灏堃,余天浩,张英,范海媚,樊婷（广东省第二人民医院,广东 广州 510000）

CHF（慢性心力衰竭）是导致心血管疾病患者死亡的最主要原因，在Framingham心脏研究中发现，诊断为CHF后，男性患者的中位存活时间为1.7年，而女性为3.2年，男、女患者的1年存活率分别为57%和64%，而心肾阳虚证占CHF中医证型的60%以上[1]，因此对慢性心肾阳虚型心衰患者采取有效治疗以改善预后尤为重要。本文对广东省第二人民医院2021年6月-2022年6月心血管内科门诊及住院部收治的心肾阳虚型慢性心衰患者74例进行分组研究，探讨补心泻肺法联合参附汤对慢性心肾阳虚型心衰患者的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取广东省第二人民医院2021年6月-2022年6月心血管内科门诊及住院部收治的心肾阳虚型慢性心衰患者74例为研究对象。根据随机数字表法将患者分为两组。对照组（37例）：男21例，女16例；年龄46-65岁，平均（51.06±9.61）岁；实验组（37例）：男26例，女11例；年龄44-64岁，平均（50.52±8.32）岁；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经广东省第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.1.1诊断标准 ①西医诊断标准：参照Framingham的心衰诊断标准，同时符合2个主要条件或1个主要条件加2个次要条件，根据个人病史，排除急性心力衰竭发作，即可诊断为CHF，具体如表1。②中医证型诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中的证型标准，其中心肾阳虚证：主症：心悸，气短，乏力，动则气喘，畏寒肢冷。次症：腹胀，便溏，尿少，肢体浮肿，面色青灰。舌脉：舌体淡胖或有齿印，脉沉细或迟。符合上述主症的两项或主症中的一项加次症中的两项者即可作出诊断。

1.1.2纳入与排除标准 纳入标准：①年龄在40-65岁之间；②符合慢性心力衰竭的西医疾病诊断标准；③符合中医证型为心肾阳虚证诊断标准；④原发病选择：冠心病、高血压病、扩张型心肌病；⑤BNP>200pg/mL；⑥告知具体的研究治疗方案并签署相关知情同意书者。

排除标准：①有下列疾病之一者：a.先天性心脏病；b.急性冠脉综合征；c.心源性休克；d.低血压（收缩压＜80mmHg）；e.心房纤颤；f.恶性心律失常以及Ⅱ度2型以上窦房或房室传导阻滞未置入起搏器治疗；g.严重瓣膜疾病；h.肥厚梗阻型心肌病；i.肺动脉栓塞；j.肺心病；k.近6个月内发生脑卒中；②有心脏开放性手术史者；③近2周内曾发生急性心力衰竭者；④有肝、肾、肺等体内重要脏器功能损害者；⑤血红蛋白≤90g/L者；⑥甲亢等严重内分泌疾病者；⑦恶性肿瘤、精神病等患者；⑧妊娠或计划妊娠的妇女以及哺乳期妇女；⑨对研究药物可疑或明确过敏者；⑩近期参加其他研究者。

1.2方法 ①对照组治疗方法。采用西药为琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgQd（47.5mg）。盐酸贝那普利片5mgQd（5mg），螺内酯20mgQd（20mg）。如有其他基础疾病，采用对症药物治疗，不使用中药方剂或中成药，如发生慢性心衰急性加重无法控制或其他危重情况，须积极抢救。如有其他用药，需要对药物具体名称、服药剂量以及具体服药时间进行记录。②实验组治疗方法。在对照组治疗基础上，加用补心泻肺法联合参附汤治疗：黄芪30g、桂枝20g、葶苈子20g、三七10g、丹参20g、炙甘草10g、人参10g、附子10g。每日一剂，加水煎煮，于早晚温服，每次100ml。治疗期间禁食油腻、辛辣及其他刺激性食物。

两组治疗4周后评价及采集相关指标。

1.3观察指标及评定标准

1.3.1观察指标 检测并比较两组患者治疗前后血浆NT-proBNP变化。同时按照《中药新药临床研究指导原则》中相关中医证候积分评判标准，制定并采用中医证候积分观察表（心肾阳虚型），观察分析前后两组患者的中医证候积分的差异，比较两者的临床疗效。使用动态心电图（深圳市博英医疗仪器科技有限公司）分别于治疗前后对两组患者进行24h连续自动分析，并由心脏电生理专家对R-R间期变异进行校正、分析、处理，比较两组患者的时域分析和频域分析指标。

1.3.2评定标准 ①心功能疗效判定标准：按照NYHA心功能分级方法来评判心功能疗效，拟定的具体标准为：显效：患者心衰症状基本得到控制或心功能较治疗前改善2级或2级以上。有效：患者心功能较治疗前改善1级及1级以上，但尚不足2级。无效：患者心功能较治疗前改善不足1级。恶化：患者心功能较治疗前恶化1级或1级以上。②中医证候疗效判断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准，制定如下：显效：患者主症及次症基本消失或完全消失，治疗后患者的中医证候积分为0或减少≥70%。有效：治疗后患者中医证候积分减少≥30%但＜70%。无效：治疗后患者中医证候积分减少＜30%。加重：治疗后患者中医证候积分＞治疗前中医证候积分。

1.4统计方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，组内比较采用配对样本t检验，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后心功能指标比较 通过对比两组治疗前后LVEF及LVEDD，发现两组治疗后LVEF及LVEDD较治疗前均有改善，差异均有显著性（P＜0.05）。对比两组治疗前后NTproBNP水平，发现两组治疗后NT-proBNP水平与治疗前相比均有降低，差异均有显著性（P＜0.05）。且治疗后实验组上述指标变化幅度大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较(±s)

组别（n=37） LVEF﹙%﹚ LVEDD﹙mm﹚ NT-proBNP﹙pg/ml﹚治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 32.17±8.84 42.97±8.31 62.06±7.00 57.85±6.36 2500.51±123.79 789.76±66.76实验组 37.98±9.72 50.82±8.86 62.04±7.04 53.21±6.33 2496.45±123.40 457.83±66.12

2.2两组患者治疗前后HRV频域指标比较 使用动态心电图分别对两组治疗前后进行HRV时域分析，发现两组治疗后SDNN、SDANN、RMSSD及心率变异性三角指数较治疗前均有上升，其中实验组上升趋势较对照组更明显，差异均有显著性（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后HRV指标比较

2.3两组患者中医证候疗效比较 两组治疗后中医证候疗效比较，实验组总有效率与对照组相比，有显著差异（P＜0.05），实验组总有效率高于对照组。见表4。

表 1 慢性心力衰竭诊断标准

表4 两组患者中医证候疗效比较[n(%)]

3 讨论

心力衰竭（Heart Failure）是现代医学的病名概念，近现代西方医学已基本阐明其发病机理：由于各种心脏结构和/或功能异常导致心室充盈或者射血功能受损的一系列临床症状，主要的临床症状为呼吸困难、疲惫乏力和肺淤血、外周水肿等[2]。

中医学在数千年的临床实践中对心力衰竭的治疗累积了丰富经验，辨证而治，使患者生活质量及预后得到改善，其疗效受到国内民众的肯定和国内外学者的关注。周炳文教授把CHF归为心肾阳虚、脾阳不振以及气不化水三型，并予“运脾转枢法”而治，以六君子汤主方加味治疗[3]。杨培君[4]等人认为CHF属本虚标实之证，治疗以温补心阳为主，重在补虚兼顾泻实，临床予附子汤治疗心肾阳虚型患者。周端[5]教授将CHF分为早中晚三期辨治，认为早期以心气亏虚为主，故用宝元汤加减补益心气；中期气阴亏虚为主，可以生脉散加减益气养阴；晚期则阳虚水乏为主，需予真武汤加减温阳化气行水。

补心泻肺法联合参附汤是我国众多医家根据《伤寒论》真武汤、《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤，结合多年临床实践探索所得经验方[6-8]，其主要组成为人参10g、附子10g、黄芪30g、桂枝20g、葶苈子20g、三七10g、丹参20g、炙甘草10g。上方中，人参大补元气，固脱生津，益气回阳；附子大辛大热、温阳通脉，二药同为君药，两药相须能生阳于命门之内，起益气、回阳、固脱功效；黄芪益气补心，桂枝温阳通脉，共同加强阳气推动力，同为臣药。葶苈子、三七、丹参三药为佐，可泻肺、活血、行水，炙甘草和中调药，为使药。上药相伍，可温阳扶正驱邪，共调血气，血瘀、水滞、水停并治，补心泻肺为主，益气回阳为辅。药理学研究也表明黄芪能改善心功能，桂枝能利尿、扩脉，葶苈子有类似洋地黄强心作用，丹参能保护血管内皮，三七、人参能抑制血小板聚集，附子可强心抗心律失常[9-10]。本研究将补心泻肺法联合参附汤应用于患者的治疗中，结果显示，实验组总有效率（94.59%，35/37）高于对照组（81.08%，30/37）。同时治疗后，实验组患者的LVEF、SDNN、SDANN、RMSSD及心率变异性三角指数数据高于对照组，LVEDD、NT-proBNP数据低于对照组。表明补心泻肺法联合参附汤治疗可更好地改善临床症状。

综上所述，经实验发现，在西药基础上结合补心泻肺法联合参附汤治疗心肾阳虚型CHF患者，与单纯西药治疗相比，总有效率更优。经HRV分析，发现中西医结合治疗能明显改善心肾阳虚型CHF患者的心率变异性、心功能指标，优于单纯西药治疗，具有十分积极的治疗效果，值得在临床中进一步推广使用。