杨金鑫（天津市河东区春华街社区卫生服务中心,天津 300011）

2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者以持续高血糖为临床特征，病情反复迁延甚至加重将引发全身器官功能损害，也可能导致糖尿病足、糖尿病视网膜病变等严重并发症，给患者的生活质量造成严重影响[1]。对于2型糖尿病的治疗，目前临床无特效药，且患者不能被完全治愈。并且随着发病率的提升，医疗费用也不断提升，因此2型糖尿病已经成为严重影响人民健康水平和经济社会发展的重大公共卫生问题[2]。2型糖尿病作为终身性疾病，需要长期实施综合性的治疗和管理。我国是糖尿病高发的国家，自2009年实施了国家基本公共卫生服务项目，以社区为单位，为2型糖尿病患者提供慢性病患者健康管理项目，旨在建立切实可行的药学服务模式。社区药学服务是以社区为载体，成立药学服务团队，通过团队成员专业的药学知识为患者提供负责任的、与药物治疗相关的服务，从而达到促进药物治疗的安全性、有效性和经济性的目的，进而提高公众的自我保健意识及生活质量[3]。本研究通过分析社区药学服务干预对2型糖尿病患者治疗成本-效果及并发症的影响，以为该类型患者的管理提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2019年11月-2020年11月80例居住于我社区的2型糖尿病患者为研究对象，纳入标准：①所有患者均经CT检查结合临床症状、血常规等检查确诊；②意识清醒，能够自主活动；③对本研究相关操作知情同意，且积极配合随访。排除标准：①合并恶性肿瘤、心肝肾等严重疾病患者；②伴有精神疾病患者；③合并其他基础疾病（如高血压）患者；④随访资料不完整患者。将入选患者依据干预方法的差异性分为常规组（n=38）和试验组（n=42），其中常规组患者男21例，女17例；年龄43-78岁，平均（56.78±4.30）岁；发病时长1-10年，平均（3.07±1.28）年。试验组患者男23例，女19例；年龄43-77岁，平均（56.51±4.19）岁；发病时长1-11年，平均（3.16±1.20）年。两组患者一般资料比较，差异不显著（P＞0.05），符合结果数据比较的基本条件。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法 常规组患者给予社区2型糖尿病患者常规管理，包括建立档案、常规健康宣教、健康体检、病情跟踪和随访等。试验组在常规管理的基础上增加社区药学服务干预，具体为：①成立社区药学服务团队：团队配置1名药师，1名全科医师，1名护士，1名公卫人员，团队成员各司其职，共同为患者服务。②强化健康教育：团队成员定期（一般每月1次）开设2型糖尿病知识讲座，讲述2型糖尿病疾病相关知识、饮食调节、治疗用药知识等，重点宣教药物的使用、注意事项、作用机制、最佳用药时间和剂量、药物不良反应的预防等，对于患者的疑虑进行解答，给予相应的建议。③药学服务：团队成员为患者提供个性化药学咨询、给药方案、用药指导服务，并通过电话随访或者微信（群）等方式对患者用药情况进行监督，充分了解患者对用药方案的接受和掌握程度，关注患者是否按时按量注射或服用相应的药物，是否进行血糖、血压等指标的自我监测，依据监督结果，对于依从性较差、存在用药错误的患者实施相应的干预，并强化合理用药重要的健康宣教，以加强其依从性和合理用药意识。④增加随访频率：依据患者档案和用药监督情况进行家庭随访，在随访过程中密切关注患者的合理用药、血糖和血压变化情况并进行用药并发症筛查，对于依从性较好、血糖和血压控制较满意的患者实施每月一次的随访，而对于依从性较差、血糖和血压控制不满意的患者则需增加随访频率，实施2周一次的随访。在随访过程中若发现血糖和血压控制不佳、存在相应并发症，需建议患者入院观察治疗，并依据具体情况增加电话随访次数，密切关注患者情况。两组患者均干预1年。

1.3观察指标 ①成本-效果分析[4]：成本：包括人力成本（从事管理中的工作人员所产生的工资和时间支出）、可变成本（卫生材料、电话费用、办公耗材、宣传教育、公共事业费等）以及固定成本（管理过程中所用相关设备产生的费用）。效果：以降低糖化血红蛋白（HbA1c）1%的成本进行评估；采用质量调整生命年（QALY）进行评估，其包括质量和数量两部分，在本研究中质量指患者健康状态（HU），数量为患者健康状态所持续的时间，其中HU的统计方式为，以生活质量量表（SF-36）对两组患者的健康状态进行评估，量表总分为35-145分，HU为（量表实测分-35）/145-35。HU取值为0-1，0代表健康状态最差，1代表健康状态最好。QALY＝HU×λs，λs为在该健康状况下的生活年数。②并发症：统计两组患者干预过程中的并发症发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS25.0统计软件对两组患者临床资料和量表数据进行统计。计量资料如成本计算等采用(±s)描述，行t检验，计数资料如性别、并发症发生率构成等采用例数或者率(%)描述，行卡方检验，检验标准设置为α=0.05。

2 结果

2.1两组患者成本-效果分析 与常规组比较，试验组患者人均干预总成本升高（P＜0.05）；干预前，两组患者HbA1c、QALY水平比较，差异不显著（P＞0.05）；干预后，两组患者HbA1c均更低，QALY升高，且与常规组比较，试验组患者HbA1c降低，QALY更高（P＜0.05）；两组每降低1%的HbA1c水平分别需要花费476.88元和418.10元成本，而两组每提升1个单位的QALY水平分别需要花费15260.00元和4013.80元的成本，与常规组比较，试验组患者每降低1%的HbA1c水平、每提升1个单位的QALY水平的花费更低。见表1。

表1 两组患者成本-效果分析

2.2两组患者并发症比较 与常规组比较，试验组患者干预过程中并发症发生率明显降低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

2型糖尿病在世界范围内具有高流行性，其发病与遗传、生活方式、饮食习惯等存在较大关联，且随着社会的发展以及饮食结构、出行方式等的变化不断改变，2型糖尿病的发病率不断上升[5]。我国2型糖尿病发病率仅次于印度，居世界第二位，且患者存在高患病率、低知晓率、低治疗率和低控制率“一高三低”的特点，导致病死率较高，由此给患者家庭、政府和社会均带来了沉重的负担[6]。2型糖尿病治疗方式主要通过药物控制血糖的升高，但在治疗过程中，需依据患者病情的变化、病程的进展以及不良反应或者并发症发生情况等调整药物方案，加之2型糖尿病病程较长、花费较多，因此如何有效地对患者进行干预以降低医疗成本和并发症的发生、促进药物有效性已成为业内亟需解决的难题。

药学服务原本是指药师应用药学专业知识为患者及家属、医务人员提供与药物使用相关的各类服务，其能够改善患者药物治疗结果和成本-效果。本研究中，探讨以社区为载体，成立药学服务团队为本社区内2型糖尿病患者提供社区药学服务。结果显示，与常规组比较，试验组患者人均干预总体成本略上升，但每降低1%的HbA1c水平、每提升1个单位的QALY水平的成本则降低，说明试验组干预效果明显提升，成本-效果值更优。HbA1c作为一个血糖监测指标，其可以有效反映患者的血糖水平，2型糖尿病患者血糖的改善可以延缓或者降低高血糖因素对生存质量的影响。成本-效果分析是卫生经济学分析常用的一种方法，QALY是从社会角度出发评价社区药学服务的成本-效用，其也是目前最为常用的效用指标[7]。在社区药学服务中，团队人员在为患者建立档案，对患者病情进行跟踪随访的基础上，成立了专业的药学服务团队，首先通过强化健康教育，提升患者对疾病、用药等的知晓率，使其保持良好的饮食和生活习惯，增强其合理用药意识，提升治疗依从性；其次，团队成员强化了对患者合理用药的跟踪和随访，依据患者个体差异制定个性化的药学方案，并进行密集的用药实施情况监督，在监督过程中纠正患者不良习惯，给予相应的建议，及时地调整用药方案，可以降低不合理用药和医疗费用，提升药物有效性，控制血糖，改善患者生存质量；因此，试验组患者成本-效果优于常规组。此外，对两组患者并发症进行分析显示，与常规组比较，试验组患者并发症发生率明显降低。社区药学服务中，团队人员强化了对药物不良反应的预防和筛查，若发现患者存在用药不良反应便及时调整用药方案，因此可以减少药物不良反应和并发症的发生；同时，社区药学服务团队还加强了服务过程中对并发症的监督，可以及时、准确地发现患者存在的并发症，并给予有效的处理，可以降低并发症带来的负面影响。

综上所述，社区药学服务干预能够为2型糖尿病患者的血糖控制提供及时、有效的改善措施，提升用药合理性和药物有效性，降低并发症的发生，可取得更高的成本-效果。