贺炬,刘水根（湖南省湘乡市人民医院,湖南 湘潭 411400）

胆总管伴胆囊结石为肝胆外科常见、多发疾病，发病率约为8%-16%[1]，该病发病机制种类繁杂[2]，经多年临床研究发现，该病的发生可能与胆道梗阻、胆道感染、日常生活习惯以及营养摄入等因素有关，目前医学尚不能完全确定。因该病进展速度快，若不及时对其进行有效的治疗，极有可能造成梗阻性化脓性胆管炎以及急性胰腺炎等，严重的甚至会引起癌变，给患者平日生活造成严重影响[3]。近年来，由于人们的生活水平日益提高，饮食习惯也随之改变，社会人口老龄化程度日益加深，致使该病的发病率呈逐步提升趋势[4]。临床对于胆总管伴胆囊结石的主要治疗方式为开腹或腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石以及T管引流术。这几种治疗方式主要优势为适应证广、疗效确切，能够有效去除结石，但同时也伴随创伤大、恢复时间长等问题[5]。随着医疗技术的不断进步，在腹腔镜胆囊切除基础上联合内镜逆行胰胆管造影术进行治疗时则可有效清除结石[6]，同时减少创伤，缩短治疗时间。为有效提升患者疾病的治疗效果，现选取我院收治的胆总管伴胆囊结石患者展开研究，对比不同治疗方式的效果。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2020年12月-2021年10月我院收治的94例胆总管伴胆囊结石患者作为研究对象，随机分为两组。对照组47例，男20例，女27例，年龄27-67岁，平均年龄（41.68±1.57）岁，结石直径0.50-1.56cm，平均结石直径（1.12±0.29）cm，病程6-95个月，平均病程（19.64±1.20）个月；研究组47例，男22例，女25例，年龄26-68岁，平均年龄（41.72±1.60）岁，结石直径0.51-1.58cm，平均结石直径（1.17±0.31）cm，病程7-94个月，平均病程（19.50±1.18）个月，基础信息无差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①所有研究对象经影像学检查均确诊为胆囊结石合并胆总管结石；②患者胆管结石直径＜2cm；③对手术无禁忌；④知情本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①伴有坏疽性胆囊炎患者；②伴有急性化脓性坏死患者；③伴有其他恶性肿瘤患者；④有精神病史或认知功能障碍患者；⑤不支持本研究或中途退出者。

1.2方法 对照组采用LCBDE治疗，主要通过三孔法入腹，同时建立CO2气腹，气压应保持12-15mmHg。要求患者保持全身麻醉呈仰卧位，在脐正上方位置行10mm的切口，然后插入气腹针，压力提升至12-14mmHg之后适当移除气腹针。在右肋下缘2指、剑突下方、锁骨中线位置做5mm和10mm切口，使用套管针通过切口观察腹部实际状况，并对胆囊行左右牵拉，使三角区及肝门结构能够有效地展露出来，采用电凝钩对其进行处理，最后对胆囊进行切除。针刺证实后切开胆总管，胆道镜确认取出胆总管内全部结石，一期缝合胆总管或留置T管。

研究组采用ERCP联合LC治疗。患者静脉全身麻醉后取其俯卧位，患者右侧使用软被或枕头垫起，高度保持在30°左右且面向施术者。将十二指肠镜插入到十二指肠，然后通过造影剂显影对患者结石的位置、数量以及大小进行确定，当结石的直径在≤10mm时，则行十二指肠乳头肌切开术（EST），若患者自身状况不支持对其进行EST，则采用柱状气囊乳头扩张术，然后采用取石篮或球囊对结石进行套取；若结石的直径范围＞10mm，需要先采用碎石篮进行碎石，然后再对其进行取石；在完成取石的3-5d以后对其实施LC手术，其具体操作为：引导患者取仰卧位，在脐正上方位置行10mm的切口，同时建立CO2气腹，气压应保持在12-15mmHg，最后进行穿刺，并将管道镜置入其中，将胆囊动脉以及胆囊管在管道镜下进行分离并结扎，最后将胆囊切除。

1.3观察指标 ①临床指标变化情况比较。临床指标主要包括：胃肠功能恢复时间、手术使用时间、术后第一次进食时间、术中出血量、住院时间。②对比患者临床治疗总有效率。其中治愈：患者并无结石残留，胃肠功能逐步恢复至正常状态；显效：患者结石取出但肠道轻微不适；无效：患者治疗后发现依然有结石残留。总有效率＝（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。③对比患者并发症发生率，包括胆管炎、胰腺炎、感染、胆瘘等。

1.4统计学方法 用SPSS23.0统计学软件处理数据，以χ2检验计数资料[n(%)]，以t检验计量资料（±s），P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床指标变化情况比较 研究组术中出血量以及术后第一次进食时间等指标均低于对照组，手术使用时间长于对照组，差异较大（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标变化情况比较(±s)

表1 两组临床指标变化情况比较(±s)

组别 例数 胃肠功能恢复时间（h）术后第一次进食时间（h）手术使用时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）对照组 47 42.19±7.16 67.50±5.24 105.30±11.25 110.29±18.72 10.80±2.64研究组 47 28.64±5.22 28.90±4.19 135.87±8.61 56.30±9.56 6.24±1.36 t - 10.484 39.442 14.794 17.609 10.527 P - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2总有效率对比 研究组临床治疗总有效率明显高于对照组，差异较大（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床治疗总有效率对比[n(%)]

2.3患者并发症发生率 研究组并发症发生率明显低于对照组，差异较大（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

胆总管伴胆囊结石为常见胆道结石疾病，对于此种疾病主要采用LCBDE进行治疗，但随着治疗技术发展，也有研究提出ERCP联合LC治疗，此种方式可有效减少创伤，缩短治疗时间[7]。

本次研究要求患者入院之后即接受ERCP评估病情、治疗后再实施LC，选取此种治疗方式主要优势为可避免胆总管切开，留置T管，减少创伤。术前接受内镜检查时不仅可清晰显示结石情况同时也可显示胆管大小、位置以及胆管自身病变，有效了解胆管走向、变异情况，为患者术后留置鼻胆管则可保证胆管引流，进而有效确定胆总管位置，防止腹腔镜手术时胆总管被误伤，进一步减少胆瘘、误结扎问题[8-9]。对各种情况综合分析可知进行ERCP效果更好，但何时进行腹腔镜手术会受到多种因素影响，多数情况主要为术后2-5d，此时患者血淀粉酶基本恢复正常且无腹痛问题，但此时进行手术也有自身问题，主要表现为显著延长患者住院时间、增加治疗费用，同时也会因为留置鼻胆管引发胆管炎等问题[10-11]。具体何时进行手术，主要依据医院、患者、医生自身情况选择。对联合治疗方式进行分析时发现，其治疗过程中痛苦小、恢复快、重复性好、死亡率低，且不会受到胆管周围粘连、老年体弱问题限制，可使得约80%的胆总管结石顺利取出[12-13]。

对不同治疗方式的临床指标对比时发现，研究组患者术中出血量等指标更优，但术中手术时间更长（P＜0.05）。联合治疗的主要优势在于提前观察结石情况同时也可反复取石，由于观察更为仔细因此可有效减少术中出血量，降低麻醉风险，帮助患者临床指标改善。由于联合两种治疗方式因此操作时间相对较长，进而使得手术时间长于对照组。

对疾病治疗效果对比分析时发现，研究组治疗总有效率更高（P＜0.05）。出现此种情况主要原因为两种治疗方式联合之后使得操作精准度提升，可有效缓解胆总管末端乳头狭窄，同时也可有效促进胆汁引流，避免麻醉风险，帮助患者胃肠道功能恢复。对于疑似结石残留或者胆道梗阻患者则留置鼻胆管，通过此种方式可有效减少结石残留以及疾病复发，提升治疗总有效率[14]。

对治疗后并发症发生率进行分析发现，主要问题为胆管炎、感染、胆瘘。虽然这两种手术方式均十分安全，但其属于有创操作，因此依然会使得患者受到一定程度的影响，操作不当时会出现感染或者胆瘘等问题。本次研究发现，研究组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。患者先接受ERCP，之后依据患者情况进行LC手术，通过此种方式进行治疗时虽然流程较为复杂，但可有效去除结石，且对手术风险控制效果更好，因此患者出现感染、胆瘘等问题的几率更低，住院周期更短，手术痛苦更小[15]。

综上所述，为胆总管伴胆囊结石患者采用ERCP联合LC治疗时不仅可提升总有效率，还可改善临床观察指标，降低并发症的发生率。