何妮，黄攀

(德阳市人民医院神经内科，四川 德阳 618000)

0 引言

脑血管病是严重威胁人类健康的疾病之一。随着我国经济水平的稳步提高，人民的生活水平逐渐改善，不良生活方式进一步增多以及人口老龄化等因素，脑血管病已成为我国居民第一大死亡原因。美国国立卫生院神经功能缺损评分(Natinal Institute f Health strke scale，NIHSS)是美国国立卫生研究院开发的专门用于脑卒中评估的量表，是目前全世界临床脑卒中诊疗和研究过程中使用的最广泛脑卒中严重程度的评价量表[1-2]。其有效性、可信性、重复性已经得到了反复的验证[3-5]。脑卒中患者发病后基线NIHSS评分可以作为患者后期功能结局、住院时长、梗塞体积、血管情况的重要预测指标[6-8]。然而，NIHSS(表3)评分亦有其局限性，其并不能很好的适用于后循环卒中(Posterior Circulation Stroke,PCS)。为了更好的全面评估PCS患者神经功能缺损的程度，以及探索能预测PCS患者预后结局的方法，本研究结合PCS临床特点及相关风险等因素，开发出了后循环卒中量表PCSS(posterior circulation stroke scale, PCSS)，现作如下报道。

1 研究方法

1.1 编制后循环卒中量表(posterior circulation stroke scale, PCSS)

研究者根据PCS的主要临床表现和特点以及与前循环卒中的差异，结合相关文献编制了PCSS量表，今后适用于临床怀疑为后循环脑卒中的患者。

1.2 研究对象

本研究的主要研究对象为后循环卒中患者。为了尽量排除其他因素干扰，本研究选择在我院神经内科明确首次诊断、能在发病后3天内入院完成量表评分和资料收集的后循环脑卒中患者250例为试验组。另选取120例明确诊断为前循环卒中的患者作为对照组。该项目获德阳市人民医院伦理委员会批准通过，入组的患者均签署书面知情同意书。收集患者人口学资料、病史资料、临床症状资料，以我院的脑卒中登记系统进行保存，发病90天时通过电话或当面随访，获得mRS 评分。利用此队列对PCSS量表进行信度和效度的检验以及同 NIHSS进行比较，同时计算PCSS量表各分项目同90天mRS的关系。

纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中或出血性脑卒中诊治指南》中关于急性缺血性脑卒中或出血性脑卒中的诊断标准，经头颅MRI或头部CT检查确诊且为后循环卒中；(2)首次发病，发病时间不超过72h；(3)患者年龄不小于18岁；(4)能在发病后3天内入院完成量表评分和资料收集；(5)意识清楚能配合查体的；(6)预期寿命大于90天；(7)无严重心肺肝肾功能不全者；(8)自愿参加本研究并签署知情同意书。

排除标准：(1)非后循环脑卒中；(2)不能配合完成研究者；(3)有精神疾病；(4)恶性肿瘤或自身免疫性疾病；(5)有认知障碍者(蒙特利尔认知量表对患者的认知功能进行评估，若患者的受教育年限≤12年则加1分，评分≥26分为正常，若评分＜26分为障碍)；(6)临床资料不完整患者。

1.3 PCSS的信度检测

本研究以评分者信度(inter-rater reliability)作为信度检测的方法，以信度α系数作为评价指标，检测 PCSS用于后循环卒中的一致性、稳定性和可靠性，包含重测信度、内部一致性信度及分半信度。具体方法：由2名神经专科医师在相近时间，以PCSS评分指导手册对后循环卒中患者进行评分，对不同的评分进行信度分析。

1.4 PCSS的效度检测

本研究中选择准则关联效度(Criterion-related Validity)作为效度检测手段。通过效度系数和组的分析，检测 PCSS 评价后循环卒中的有效性。具体办法如下：本研究选择90天时患者的 mRS 评分作为效标，分析患者就诊时的 PCSS 评分同效标(mRS，表5)之间的相关关系，计算效度系数，以检测 PCSS 是否同患者的临床转归过程相平行，从而反映量表的有效性。

1.5 PCSS同 NIHSS的效能比较

所有入组研究的PCS患者，同时采用PCSS和NIHSS进行评分，随访90天时的mRS。依据mRS将患者分为两组，预后良好组(0-2)和预后不良组(3-5)。分别描绘出PCSS和NIHSS评分评估 PCS 患者预后的受试者工作曲线(ROC曲线)，计算曲线下面积，比较两者曲线下面积的差异。同时对后循环脑梗死和后循环脑出血分别进行亚组分析。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17. 0统计学软件进行数据分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。以信度α系数进行信度分析，Pearson相关分析进行效度分析。PCSS量表评分与预后不良率的关系采用线性趋势χ2检验。描绘PCSS和NIHSS量表评分评估后循环卒中患者预后的受试者工作特征 曲线(ROC曲线)，计算ROC曲线下面积(AUC)。

2 结果

2.1 PCSS量表编制

2.1.1 前后循环特点比较

本研究中，课题组先对试验组中250例后循环脑卒中及对照组100例前循环脑卒中患者的主要临床表现、体征差异、人口学资料作为变量进行比较，发现在意识(分为清醒0、嗜睡1、昏睡2、昏迷3)、瞳孔(正常0、单侧异常1、双侧异常2)、枕部头痛(无0、有1)、喷射性呕吐(无0、有1)、眩晕(无0、有1)、眼球运动(正常0、单侧1、双侧部分2、双侧固定3)、视野(无0、有1)、忽视(无0、1项忽视1、1项以上2)、面瘫(正常0、部分1、完全性2)、共济运动(无0、有1)、语言(正常0、轻度失语1、中度失语2、重度失语3)、构音障碍(正常0、轻度1、重度2)、感觉障碍(正常0、偏侧1、交叉2)、肢体运动(5级0、3-4级1、0-2级2)、饮水试验(1级0、2-3级1、4级2、5级3)方面差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 前后循环脑卒中特点比较(±s)

表1 前后循环脑卒中特点比较(±s)

变量 前循环卒中(n=250) 后循环卒中(n=100) t P意识 1.86±0.36 2.53±0.42 14.02 ＜0.01瞳孔 0.86±0.12 1.25±0.31 12.21 ＜0.01枕部头痛 0.35±0.04 0.57±0.05 39.26 ＜0.01喷射性呕吐 0.42±0.05 0.61±0.05 32.11 ＜0.01眩晕 0.23±0.01 0.74±0.17 29.97 ＜0.01眼球运动 1.84±0.23 2.46±0.41 14.25 ＜0.01视野 0.26±0.01 1.45±0.24 49.56 ＜0.01忽视 0.55±0.02 1.26±0.31 22.88 ＜0.01面瘫 1.25±0.26 1.64±0.33 10.57 ＜0.01共济运动 0.14±0.01 0.78±0.25 25.59 ＜0.01构音障碍 1.32±0.32 1.68±0.42 7.71 ＜0.01语言 1.78±0.53 2.65±0.72 10.95 ＜0.01感觉障碍 1.31±0.21 1.74±0.35 11.21 ＜0.01肢体运动 1.53±0.37 1.63±0.41 2.11 ＜0.01饮水呛咳 1.68±0.42 2.45±0.67 10.68 ＜0.01

2.1.2 PCSS量表

对表1中存在统计学意义的自变量进行多因素 Logistic 回归分析结果发现意识、瞳孔、枕部头痛、眩晕、眼球运动、视野、面瘫、共济运动、构音障碍、感觉障碍、肢体运动、饮水试验与后循环脑卒中有相关性(P＜0.05)。同时查阅相关文献编制了PCSS量表(表2，量表说明见表内)。

表2 PCSS量表

2.2 可行性分析

共调查10名医生和10名护士对量表的使用意愿，8名医生和8名护士表示愿意在临床上使用该量表进行后循环卒中评分，同时，这8名医生及8名护士均顺利完成量表的评定，评分时间相当，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明该量表具有较高的可行性。

2.3 PCSS信度检测

2.3.1 PCSS重测信度分析

对第一队列250例患者分别由2名神经内科医师使用PCSS量表进行评分。采用Spearman秩相关法计算前后量表评分的相关系数(r)，结果显示，PCSS量表总分与各领域之间的相关系数r均＞0.86(P＜0.05) (见表3)，提示此量表具有良好的重测信度。

表3 PCSS量表总分与各领域之间相关系数(n=250)

2.3.2 PCSS内部一致性信度

克朗巴哈系数(Cronbach's alpha或Cronbach's α)是最常用的内部一致性信度测量方法。通常Cronbach's α系数的值在0和1之间。如果α系数不超过0.6，一般认为内部一致信度不足；达到0.7-0.8时表示量表具有相当的信度；达0.8-0.9时说明量表信度非常好。对250后PCS患者采用PCSS量表进行神经功能评分后分析发现，各领域内部一致性信度均＞0.5，总量表 Cronbach's α值为0.86，Spearman-Brown系数为0.87，Guttman分半信度系数为0.89(见表4)。从整体上看量表中各个条目之间有很好的内在一致性信度。

表4 量表各领域及总量表内部一致性信度结果(n=250)

2.4 PCSS效度检测

本研究中选择准则关联效度(Criterion-related Validity)作为效度检测手段。结果显示，就诊时患者的 PCSS 评分同90天患者mRS评分存在正相关性，效度系数r=0.89(P＜0.05)，说明PCSS评分同患者的3月临床转归平行，反映量表效度较好。

2.5 PCSS 同 NIHSS 的效能比较

所有PCS(n=250)患者在入组时，采用PCSS和NIHSS分别进行评分，随访90天时的mRS，依据mRS将患者分为两组，预后良好组(mRS在0-2)和预后不良组(mRS在3-5)，分别描绘出PCSS和NIHSS评分评估PCS患者预后的受试者工作曲线(ROC曲线)。结果显示，NIHSS评分预测患者预后不良的曲线下面积AUC为0.637，临界值为13分，而PCSS评分预测患者预后不良的曲线下面积AUC为0.859，临界值为19分(P均＜0.05)，说明PCSS量表对于PCS患者3月预后不良的预测价值更高(见图1)。分别对后循环缺血和后循环出血进行亚组分析，结果显示NIHSS评分和PCSS评分分别预测后循环梗死患者预后不良的曲线下面积分别为0.697(临界值为17分)和0.893(临界值为18分)(P均＜0.05，见图2)；NIHSS评分和PCSS评分分别预测后循环出血患者预后不良的曲线下面积分别为0.577(临界值16分)和0.861(临界值19分)(P均＜0.05，见图3)，说明PCSS量表对于后循环梗死和后循环出血患者3月预后不良的预测价值均高于NIHSS评分量表。

图1 NIHSS和PCSS对PCS患者预后预测AUC曲线

图2 NIHSS和PCSS对后循环梗死患者预后预测AUC曲线

图3 NIHSS和PCSS对后循环出血患者预后预测AUC曲线

3 讨论

脑卒中是我国首位致死致残疾病，每年有70%-80%的首发脑卒中患者因存在不同情况的运动功能障碍而导致生活无法自理[18]。目前迫切需要进行大量的相关研究，以积极预防、治疗和控制脑血管病，减少其对个人、家庭和社会的危害。在临床诊疗及临床研究的过程中，为了标准化比较不同情况下卒中患者的严重程度，人们开发了各种各样的评价量表，例如：改良爱丁堡-斯 堪的纳维亚评分(MESSS)、NIHSS、日常生活能力评定量表(ADL)、格拉斯哥昏迷(GCS)评分等，这些量表对脑卒中都有一定的评估效能。然而，在临床使用中人们发现NIHSS评分常常由于不能识别后循环卒中中的一些重要症状而导致评分较低，但实际上患者的临床症状却很重[13-15]。此外，研究也发现NIHSS评分和前循环脑梗死的血管闭塞程度呈正相关，而在后循环脑梗死中确不存在这种相关性，很多NIHSS评分为0分的患者，最终证实为后循环卒中[16,17]。以上这些研究都明确提示：NIHSS评分并不是最佳后循环卒中评价量表。而就我们所知，目前全世界尚没有专门用于评价后循环卒中的量表，并且随着MRI和CT的广泛应用，对后循环脑卒中的发现越来越多，人们对后循环卒中的认识更加深入，针对后循序卒中的临床研究也越来越多，亟待开发出能够有效评估后循环脑卒中严重程度及预测预后结局的手段。

后循环卒中在病变血管、病变部位、病理生理等方面同前循环卒中存在明显的差异。更重要的是，脑卒中临床评估量表主要依赖于临床症状，而后循环卒中在临床症状方面同前循环卒中存在显著差异[9,10]。新英格兰医学中心后循环登记研究(New England Medical Center posterior circulation registry，NEMC-PCR)以及其他大型临床研究发现，后循环卒中患者的主要查体表现为头晕或眩晕(47%-75%)、构音障碍(31%-64%)、恶心呕吐(27%-60%)、意识状态改变(5%-18%)肢体无力(38%-49%)、共济失调(31%-65%)、复试或眼球震颤(24%-48%)等[11-14]。本研究通过对250例后循环脑卒中病人神经功能缺损功能测评，评价了PCSS量表的特性，结果表明PCSS量表信度、效度均较好，可用于PCS的评价。同时，在本研究中，医护人员在量表使用方面也表现出较高的意愿，说明PCSS量表在临床应用方面具有较好的可行性。本研究效度分析中使用了Cronbach's α 系数、Spearman-Brown系数及 Guttman 分半信度指数等指标进行评价。一般来说，Cronbach's α 系数、Spearman-Brown系数及 Guttman若指数在0.6-0.8为中等信度，大于0.8则为高等信度[19]，本研究中以上指数均大于0.8，提示PCSS量表信度较高。效度分析方面，本研究采用准则关联效度进行分析。在相关性分析中结果显示就诊时患者的 PCSS评分同90天患者mRS评分存在正相关性，效度系数r=0.89(P＜0.05)，说明 PCSS 评分同患者的临床转归过程相平行，反映该量表效度较好。ROC曲线下面积(AUC)的大小，常用来判断某种指标的预测价值，常规来说若AUC=1，预测价值达到百分之百，但临床中尚无如此之高的预测指标。其次，若AUC=[0.85, 0.95]，提示预测价值效果很好，再次若AUC=[0.7, 0.85]，提示预测价值效果一般，最后若AUC=[0.5, 0.7]，提示预测价值较低。在本研究中，分别绘制了NIHSS评分和PCSS评分对于PCS患者预后预测的价值，结果发现PCSS评分相较于NIHSS评分对于PCS患者的预后具有较高价值，这再次印证了NIHSS评分对于PCS患者不具有特异性。除此之外，本研究还对后循环脑梗死和后循环脑出血分别进行了亚组分析，结果显示，无论是后循环脑梗死还是后循环脑出血，PCSS评分的预测价值均高于NIHSS评分，提示相较于NIHSS评分而言，PCSS评分对于后循环卒中的敏感性更高。

综上，PCSS量表对于PCS患者具有良好的信度、效度，能在一定程度上反映后循环脑卒中患者神经功能缺损的严重程度，同时，对后循环卒中患者的预后亦具有一定的预测价值。但是，本量表还需要进一步验证，由于条件限制，本研究调查的患者均来自同一所医院，为单中心临床研究，样本的代表性可能存在不足，今后可以在不同区域进行调查，开展多中心的研究。