尹文静 苏克剑 陆国红

上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科，上海 200127

随着医疗制度的改革，医院药学工作模式由传统供应保障性逐渐向技术服务性转变，上海交通大学医学院附属仁济医院南院区（以下简称“本院”）将传统的药学服务转变为“以患者为中心”的个体化服务，开设独立的药物咨询室，为患者提供一对一的细致服务。门诊药物咨询是药师指导患者个体化合理用药的关键，开展药物咨询是药学服务的核心内容之一[1-3]。本院积极探索新的服务模式以不断提高药物咨询水平和持续改进药学服务质量，尤其是开展了呼吸系统用药装置、胰岛素注射等用药指导和宣教，保障患者安全、有效和合理地使用药物。随着用药咨询服务的延伸，除了面对面与患者沟通，还建立了微信服务咨询平台和网络咨询等多样化的咨询方式，满足各类患者的药物咨询需求。本研究运用帕累托图分析法，对本院门诊用药咨询记录进行分析，确定药物咨询内容的主要因素，为进一步做好药物咨询服务工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至12月本院门诊药物咨询室、微信公众号服务平台及网络咨询问题记录进行归纳分析，剔除咨询记录中是否有此品种、药品生产厂家以及药品价格、医保付费比例等一般药学问题记录，共筛选出5110 例专业药学问题咨询记录。所有研究对象均知情同意；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

应用Excel 2016 将收集的5110 例咨询记录进行汇总分析，并利用帕累托图分析药物咨询的内容和药物类别的主要和次要的因素。详细记录咨询人员年龄及性别、咨询的主要内容和咨询药物涉及的类别等问题[4-5]。其中咨询问题类别与药物类型参照药品说明书及《新编药物学》进行分类[6]。

帕累托图的绘制：以咨询内容为横坐标，以咨询例次为纵坐标绘制直方图，以累计构成比为纵坐标绘制折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图拼凑在一起，绘制成帕累托图[3-4]。依据帕累托图分类原则，累计构成比在0～80%的因素为主要因素，累计构成比＞80%～90%的因素为次要因素，累计构成比＞90%～100%的因素为一般因素。

2 结果

2.1 咨询者基本情况

咨询者情况分布见表1，收集的5110 例咨询记录中，女3007 例，男2103 例；年龄16～82 岁，平均（58.23±7.15）岁；教育程度高中及以下占26.24%，中专及大专占38.37%，本科占28.42%，研究生及以上占6.97%。

表1 咨询者构成情况分析

2.2 药学问题咨询内容

根据咨询问题内容将其分为以下10 项[8]，专业药学问题咨询内容类别及构成比、累计构成比见表2；专业药学问题咨询内容类别的帕累托图见图1。专业药学问题咨询内容中，用法与用量、注意事项、不良反应、特殊装置用药指导和药物相互作用累计构成比在0～80%，为主要因素。

表2 专业药学问题咨询内容

图1 专业药学问题咨询内容类别的帕累托图

2.3 药物咨询中药物类别分布

根据第3 版《临床药物治疗学》将其分为13 大类见表3；药物咨询中涉及药物类别的帕累托图见图2。心血管系统用药、消化系统用药、呼吸系统用药、神经系统、抗感染用药、内分泌系统用药咨询累计构成比在0～80%，为主要因素。

图2 专业药学问题咨询涉及药物类别的帕累托图

表3 专业药学问题咨询药物类别

3 讨论

本院开设了独立的药物咨询室，咨询药师在独立的房间与患者进行沟通，既保证了患者的隐私，又为患者提供了舒适轻松的沟通环境。同时在微信公众号中提供药物咨询服务，方便患者提出问题进行药物咨询，药物咨询服务是医院药学服务中不可或缺的一部分。随着患者提出问题的多样性、复杂性，咨询药师应加强自身药学专业内容的学习，同时注意沟通方式方法和技巧，耐心细致地帮助患者解决药物使用过程中存在的潜在问题，达到保障患者合理安全用药的目的[7]。

3.1 咨询者情况分析

统计2020年本院门诊药物咨询室及微信公众号的咨询记录，剔除一般药学咨询问题记录。专业药物问题咨询的主要对象为患者或其家属，占咨询人数的97.81%，其中女性患者多于男性患者，女性患者占58.85%，女性人群明显多于男性，这可能与女性比较心细、敏感和其在家中的特殊位置有关，她们要照顾老人和孩子，需要清楚地掌握各种药物的具体用法用量及注意事项，对药物知识的需求较多[4]。中老年患者占比例较高，占70.16%，而老年人同时罹患多种慢性疾病，长期服用多种药物，因此这类患者会更加关心药物的服用方法及注意事项[9]。

3.2 药物咨询内容分析

3.2.1 药物的用法与用量 用法用量问题占专业咨询问题的37.24%，在临床中，药物的用法、用量直接影响着药物的疗效及用药安全。同时用药时间亦是患者最为关注的问题之一，选择合适的给药时间来避免不良反应的发生以及确保药物的最佳药效获得最大发挥[9]。如本院消化科患者居多，消化科服药对餐前、餐中和餐后都有规定时间，这类患者本身胃肠道不好，所以更加关心用药时间。此外，一些神经内科如焦虑症、抑郁症的患者对药物的用法用量也特别在意，咨询药师需耐心向患者详细解释其原因。以促使患者正确使用药品，提高患者的依从性[10]。

3.2.2 药物使用注意事项及不良反应 近年来，患者对于药物知识信息的获取途径越来越广泛，一些患者过于担心药品的副作用而自行减量或者停用。咨询药师需要向患者进行详细解释，一些吸入剂如布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂、氟替美维吸入粉雾剂等等，其中含激素量很少，能被吸入进入肺部的量更少，不会发生激素样不良反应，可按医嘱按疗程正常使用[11]。一些不良反应及注意事项必须给患者交代清楚，如治疗重度难治性结节性痤疮的异维A 酸软胶囊，育龄期妇女及其配偶服药期间与服药前后3 个月内应严格避孕。一些药品如铋剂在服药期间口内可能带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色；依帕司他片服用后，尿液可能出现褐红色，这类药物服用期间虽然会发生大便或者尿液颜色变化，但是为正常现象，告知患者这些现象停药后会自行消失，帮助患者正确认识药物的不良反应。

3.2.3 特殊装置的用药指导 特殊装置的使用，包括吸入剂舒利迭、信必可都保、思力华、天晴速乐、万托林等；鼻喷剂的使用包括内舒拿、雷诺考特、辅舒良等。老年患者自行看说明书很难掌握这些装置的使用方法。本院开设独立的药物咨询室，承担了特殊装置使用宣教并详细记录，会定期回访患者是否能正确使用[3]，尽可能减少不良反应的发生。如患者使用含激素的吸入剂后需漱口，内舒拿、雷诺考特、辅舒良等告知患者在开始时多按压几次才会喷出药液，而避免患者误以为一两次喷不出药液时用针扎孔，导致孔径过大药液无法呈喷射状喷出从而无法使用，造成药品的浪费。

3.2.4 药物相互作用、适应证 药物相互作用的咨询在咨询中难度较大，药师回答需较长时间，往往也是患者比较关心的问题。一些老年患者往往可能同时罹患有多种慢性疾病[12]。同时看多家医院或者多个科室，因此有可能会存在重复用药或者联合用药的配伍禁忌等问题。药师需要分析不同药物的理化性质、代谢特点、药理拮抗等信息，帮助患者分析是否存在重复用药或者联合给药不当产生的药物间相互作用[13]。如治疗心率失常的盐酸胺碘酮片严禁与可诱发扭转性室速的抗心律失常药索他洛尔合用，同时在应用可达龙的患者中，当伴随给予氟喹诺酮类药物、大环内酯类抗生素时，会导致QTC 延长。

3.2.5 胰岛素使用宣教 随着人民生活水平的提高，糖尿病患者数量逐年增加，糖尿病是当前严重危害人类健康的慢性疾病之一，患者自我管理能力及胰岛素注射方法的正确与否是血糖控制的关键，因此胰岛素宣教尤为重要。糖尿病主要以中老年患者为主，该类患者存在记忆力减弱与接受能力不强等特点[14]。本院利用独立的药物咨询室由咨询药师给患者进行胰岛素注射宣教，在给患者面对面口头宣教的同时配以图示法讲解，附一张文字操作流程并指导患者扫码看视频，并定期电话回访患者是否能正确使用胰岛素，是否遇到新的问题，确保患者能正确准确操作。以咨询药师为主导的胰岛素使用方法宣教，患者使用正确率及满意度均大大提高，同时帮助临床医师更高效地完成患者的临床诊治。

3.2.6 特殊人群用 特殊人群用药包括妊娠期及哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童和老年患者等。尤其是妊娠期、哺乳期其用药涉及母胎/母儿安全，因此必须从两个个体出发，全方位考虑，权衡利弊，才能作出用药选择和风险评估[15]。如某30 岁女性患者，妊娠周期18 周，诊断为“阴道真菌感染”，医师处方开具“克霉唑阴道片0.5 g，1 片，阴道给药”。药师查阅药品说明书及相关指南，告知患者克霉唑为妊娠期慎用药品，妊娠早期应特别小心，尽量避免使用克霉唑制剂，尤其注意不要使用给药器，妊娠16 周后可以用药，给药时不用给药器即可，故建议患者可以使用。

3.3 药物咨询类别分析

药物咨询类别中排序第一的是心血管系统用药，占23.29%，因我国心血管疾病发病率较高，心血管患者需长期用药，而且多数老年患者同时患有其他疾病，所以药物咨询患者往往较多。排序第二的是消化系统用药，这与本院消化科为临床重点科室，消化科患者较多，而且消化科系统用药的特殊性有关，不同的药品需要严格按餐前、餐中、餐后不同时间给药。大多数患者需要详细了解给药时间，因此此类患者较多。排序第三的是呼吸系统用药，呼吸系统患者较多，尤其中老年患者居多，部分患者需长期服用药品，并且呼吸科特殊装置药物的使用患者不易掌握其使用方法，因此咨询的患者较多。

4 药物咨询的问题和改进

4.1 药物咨询工作中存在的问题

通过帕累托图在药学服务方面的应用可以直观反映药物咨询问题中的主要因素和次要因素，帮助咨询药师及时了解本院门诊药物咨询的主要问题所在。药物咨询存在以下主要问题：①一些患者及临床医师对这项服务的知晓率比较低，绝大部分患者还是停留在咨询药品基本信息上如有无药品、药品价格及厂家等简单问题，本文没有对这一部分患者进行统计，但是这部分患者占去了咨询药师的很大一部分时间及精力。②咨询问题的复杂性，包括药品的不良反应，相互作用及药物代谢等相关药学问题，对咨询药师的药学知识面的广度及深度要求均较高。③中老年患者占比较高，药品用法用量虽然在发药窗口均给有详细的药品清单供患者参考，但是多数老年患者不习惯看或者看不清，需要咨询药师给予详细的解释。④呼吸装置的使用及胰岛素使用宣教患者越来越多，需要咨询药师耗费长时间给患者详细地进行宣教并定期回访[16]。

4.2 药物咨询的改进建议

本院门诊药物咨询工作已开展8年多，有独立温馨的私密空间，切实可行地为患者解决很多就医过程中的各种问题，协助临床科室解决了吸入剂、胰岛素使用宣教等问题，深得临床医师和患者的好评，但本院药物咨询工作仍有一些需要改进的方面：①可在门诊大厅或者本院服务公众号上查询到本院药房品种的详细信息，积极引导患者自行查询。②考虑到部分患者咨询时药师时间有限，并且咨询的患者较多，药师不能对每位患者详细阐述药品的注意事项和不良反应，患者不能充分了解药品的详细信息，可充分利用互联网、微信，在公众号上定期发布合理用药信息[17]。③建立一些特殊病例、特殊用药患者的用药登记制度并回访，定期开展特殊病例的用药讨论，更好地总结药物使用相关知识。④不断收集和整理药物咨询记录内容，建立标准化的咨询回答模板。

咨询药师面对的患者不同，患者所患疾病不同，提出的问题亦复杂多变，咨询药师应该全面了解患者用药的实际问题，并将理论与实践联系起来，在充分尊重医师诊断的基础上灵活变通，并加强药师专业知识学习，多与临床医师沟通，对特殊患者及超说明书使用药物及时与临床医师沟通，同时积极反馈患者的诉求，创建有效、合理、良好的药物咨询环境，做到与时俱进，适应社会进步的要求。