林 琴 蒋晶晶 黄桂榕

1.福建中医药大学附属康复医院推拿一科，福建福州 350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建福州 350003；3.福建中医药大学附属康复医院脑病康复科，福建福州 350003

脑卒中又称“中风”“脑血管意外”，是一种起病急，且致死率、致残率都很高的脑血管疾病。根据相关研究资料显示[1-2]，高达80%以上的脑卒中患者都遗留有不同程度的残疾，严重影响患者的生活。而肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是脑卒中后常见的并发症之一，多发于脑卒中后1～3 个月，临床表现为：患者出现患侧的肩、手、腕出现肿胀、疼痛、关节运动功能障碍。研究显示[3]，SHS 若早期处理不当，约80%的患者会导致肌肉萎缩、关节永久性畸形，甚至完全丧失相应的功能，对患者的预后产生严重的影响。故本研究选取福建中医药大学附属康复医院收治的78例脑卒中后SHS 急性期（Ⅰ期）患者作为研究对象，采用分经辨证针刺结合毫火针治疗SHS Ⅰ期患者，观察其临床疗效，并探讨其相应的作用机制，旨在为临床治疗SHS 提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年12月福建中医药大学附属康复医院收治的78 例脑卒中后SHSⅠ期患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各39 例。治疗组中，男25 例，女14例；年龄40～70 岁，平均（61.4±12.3）岁；发病情况：脑出血12 例，脑梗死27 例。对照组中，男28 例，女11 例；年龄42～70 岁，平均（60.2±11.7）岁；发病情况：脑出血9例，脑梗死30 例。两组患者的性别、年龄、发病情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经福建中医药大学附属康复医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：①患者均符合《中药新药临床研究指导原则》[4]中脑卒中的诊断标准，以及符合《脑卒中的康复评定与治疗》[5]中SHSⅠ期临床表现者；②病程≤3 个月者；③患者年龄40～70 岁，配合治疗和研究。排除标准：①合并其他心、肝、肾等脏器严重疾病、恶性肿瘤者；②合并有认知、肢体功能、凝血功能障碍，无法配合治疗者。

1.2 治疗方法

基础治疗：两组患者均采用脑卒中的常规疗法作为基础治疗，包括控制血糖、血压、血脂、抗凝、良肢位摆放、脑卒中常规护理等等。

对照组患者采用康复训练治疗，具体内容如下。在基础治疗同时由康复治疗师对患者的病情进行全面康复评定，制定常规康复训练方案，包括：Bobath 训练，上肢肩、肘、腕的主、被动训练。治疗过程中，肩关节活动训练均以患者耐受度为限。每次训练30 min，每天1 次，每周5 次，间隔2 d，连续治疗4 周。

治疗组患者使用康复训练加分经辨证针刺结合毫火针治疗，具体内容如下。在对照组的基础上同时增加以下两个治疗：（1）分经辨证针刺。①选穴。在常规取穴的基础上，对患者进行分经辨证施治。病在手阳明者，选取商阳穴；病在手少阳者，选取关冲穴；病在手太阳者，选取少泽穴；病在手太阴者，选取少商穴。②操作。治疗时患者取坐位或仰卧位，取1 寸华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30×25 mm，批号：200321），在相应穴位处迅速刺入2.5 mm，留针时间30 min，每天1 次，每周5 次，间隔2 d，连续治疗4 周。出针后嘱咐患者最大限度的进行肩关节的前屈、外展、内外旋等主动活动，以其耐受为度。（2）毫火针治疗。①选穴。根据患者病位所在之经，在其上肢经穴循序的部位，寻找其疼痛的阳性反应点，并用龙胆紫进行标记；②操作。患者取仰卧位，充分暴露操作部位，常规消毒后，使用1 寸华佗牌一次性无菌针灸针，将针身置于酒精灯上进行灼烧，当针尖烧至白亮色时，在标记处进行迅速点刺，刺入即出，并以无菌干棉球按压针孔2 min。毫火针治疗隔日1 次，每周3 次，连续治疗4 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗4 周后的临床治疗总有效率；比较两组患者治疗前、治疗4 周后的肩关节功能、水肿评分及血清炎症因子水平。

（1）肩关节功能评定： ①肩手综合征评估量表（shoulder-hand syndrome scale，SHSS）评分。根据SHSS[6]对两组患者的肩关节进行功能评定，总分为14分，分数越高，说明患者肩关节活动障碍越明显。②Constant-Murley 肩关节功能量表（Constant-Murley scale of shoulder function，CMS）评分。CMS 量表总分100 分，共评估4个部分内容，分别为疼痛15 分、生活影响评估20 分、肩关节活动度40 分（外展、前屈、外旋、内旋各10 分）、三角肌肌力25 分，分值越高，说明患者的肩关节功能越好[7]。

（2）水肿评分：参考相关文献资料[8]制定水肿评分标准，分别为0～3 分。3 分——重度水肿（即关节肿胀或、积液高出相邻骨突）；2 分——中度水肿（即关节肿胀、积液高与相邻骨突相平）；1 分——轻度水肿（即关节周围的软组织出现按压凹陷，松开即消失）；0分——无水肿。

（3）血清炎症因子水平：分别在治疗前后，取两组患者清晨时的空腹静脉血液2 ml，置于真空采血管中进行离心，转速为3000 r/min，离心半径10 cm，离心时间10 min，取其上清液，使用放射免疫分析法进行血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、高敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平的测定，相关操作过程均严格按照要求进行。

（4）临床疗效：参照《偏瘫的现代评价与治疗》等[9-10]相关内容标准进行疗效评定。①治愈——患肢无疼痛、水肿、肌肉萎缩表现，且关节活动度正常；②显效——患肢疼痛、水肿减轻，且肌肉萎缩改善，关节活动度增强；③有效——患肢疼痛、水肿、肌肉萎缩稍有减轻，且活动范围稍好转；④无效——患肢疼痛、水肿、肌肉萎缩情况以及关节活动无明显变化。临床治疗总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗总有效率的比较

治疗后，治疗组患者的治疗总有效率为92.31%，高于对照组的71.79%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后CMS、SHSS、水肿评分的比较

两组患者治疗前的CMS、SHSS、水肿评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的CMS评分高于治疗前，SHSS、水肿评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患者治疗后的CMS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患者治疗后的SHSS、水肿评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后CMS、SHSS、水肿评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后CMS、SHSS、水肿评分的比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05；CMS：Constant-Murley 肩关节功能量表；SHSS：肩手综合征评估量表

组别CMS 评分SHSS 评分水肿评分治疗组（n=39）治疗前治疗后对照组（n=39）治疗前治疗后42.86±6.36 74.28±9.51ab 11.23±2.21 5.92±1.67ab 2.59±0.50 0.90±0.38ab 43.54±5.07 61.79±9.83a 11.28±1.65 7.84±1.71a 2.64±0.49 1.67±0.48a

2.2 两组患者治疗前后各项血清炎症因子水平的比较

两组患者治疗前的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比较，差别无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患者治疗后的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后各项血清炎症因子水平的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后各项血清炎症因子水平的比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；hs-CRP：高敏C 反应蛋白

组别IL-6（ng/ml）TNF-α（ng/ml）hs-CRP（mg/ml）治疗组（n=39）治疗前治疗后对照组（n=39）治疗前治疗后49.13±9.32 23.40±4.44ab 35.00±9.99 15.12±4.38ab 6.39±1.25 1.73±0.70ab 48.36±8.13 29.99±7.58a 37.98±9.05 22.07±4.95a 5.85±1.31 3.05±0.64a

3 讨论

脑卒中是临床上的常见多发疾病，而约有50%的患者会在发病的1～3 个月后出现SHS，其主要的症状表现为肩关节、腕关节的疼痛、肿胀与活动受限，同时局部皮肤温度异常，临床上一般将SHS 的疾病进展分为3 期，而在初期控制不良或治疗不当时，症状严重者常导致关节畸形、肌肉萎缩，并丧失正常的功能，严重影响患者的日常生活能力，给家庭和社会带来不必要的沉重负担[11]。SHS 的发病机制目前尚不明确，现阶段研究认为[12-13]，SHS 的发生可能与自主神经功能紊乱、关节的周围炎症反应等因素有关。同时脑卒中发生后，偏瘫侧的上肢常出现异常运动模式，肢体的肌张力增高，拮抗肌张力降低，使关节发生屈曲改变，同时导致上肢血液回流受阻，导致末梢神经血氧供给不足，诱发和加剧炎症因子的释放，造成持续性的周围组织炎症，引起关节的肿胀、疼痛[14]。

SHS 在中医学中归于“痹症”，由于中风后机体气血逆乱，脏腑阴阳失衡，加之风寒之邪袭留肌腠，邪气偏盛，而致气血壅滞，脉络瘀阻，血行不通，不通则痛；或肝肾亏虚，气血不足，而致肩臂失濡养，不荣则痛。目前多数学者认为脑卒中后SHS 由痰阻气血瘀滞、脉络闭阻等引起[15-17]。《金匮要略》中有云“血不利则为水”，故血瘀可使致肢体肿胀，水泛肌肤。因此治疗SHS应以活血化瘀、益气温经、化痰通络消肿为主。肩部是手三阳及手太阴的经筋结聚之处，经筋“主束骨而利机关”，十二经筋的主要功能为连接骨骼、筋肉与关节，使其保持正常的生理功能，人体正常运动功能[18]。故而本研究中通过患者的具体症状，根据分经辨证进行针刺，可以起到直接通过经络、腧穴、经筋的调节系统，起到通达气血、疏理经脉、滑利关节、平衡阴阳的作用。《黄帝内经素问》 有云：“血气者，喜温而恶寒……温则消而去之……”。毫火针借助火烧后的温热作用，刺激相应穴位，起到温通经脉、鼓舞气血的作用，从而舒筋缓急、消除肿胀、减轻疼痛，同时毫针火烧，不容易引起患者恐惧，更助温阳补虚、扶正祛邪的功效[18]。本研究中，对照组患者采用康复训练治疗，治疗组患者使用康复训练加分经辨证针刺结合毫火针治疗。结果显示，治疗组患者的治疗总有效率为92.31%，高于对照组的71.79%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者治疗后的CMS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患者治疗后的SHSS、水肿评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者治疗后的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示康复训练加分经辨证针刺结合毫火针治疗脑卒中后SHSⅠ期患者，能使患者的临床症状得到明显改善，提高患者的CMS 评分，降低患者的SHSS 评分、水肿评分，不同程度降低血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平，治疗效果较好。

综上所述，分经辨证针刺结合毫火针治疗脑卒中后SHSⅠ期患者可以有效提高肩关节的功能，调节体内炎症因子水平，改善患者的临床症状，提高患者预后及生活质量，值得在临床上推广应用。