孙贵虎 刘晓阳 杨星昱 赵展良

1.大连市第三人民医院耳鼻喉科，辽宁大连 116000；2.大连市第三人民医院神经功能检测与调控治疗中心，辽宁大连 116000；3.大连市第三人民医院普外科，辽宁大连 116000

主观性耳鸣是耳鼻喉科常见的难治性疾病，发病率可达到总人口数量的10%～15%，指在无外界声电刺激的情况下出现的异常声音感知[1]，有数据显示发病高峰人群为＞55 岁的中老年人[2]。目前针对主观性耳鸣的治疗尚无统一且特效的办法，临床上多采用传统的习服、认知行为等治疗方式，以上治疗旨在提升患者对耳鸣的适应性，且起效缓慢[3]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）与正电子发射断层显像、功能磁共振、脑磁图并称为“二十一世纪四大脑科学技术”，近年来因其独有的安全无痛及非侵入性特点被广泛应用于临床治疗尤其是神经康复领域的多种疾病治疗中[4]。有研究表明，rTMS 通过调节听觉皮层和边缘系统的兴奋性，使神经细胞发生改变，达到改善耳鸣的作用[3]。连续性θ 爆发刺激（continuous θ burst stimulation，cTBS）是最新研究发现的一种刺激模式，它可以干扰受试者复杂的行为活动[2]。本研究旨在将cTBS 联合低频rTMS 即多靶点rTMS 治疗与传统中医针刺相结合，探讨其在中老年主观性耳鸣临床治疗中的应用价值及不良反应发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年5月就诊于大连市第三人民医院耳鼻喉科收治的60 例中度主观性耳鸣的患者作为研究对象，按照随机数字表法分为多靶点磁刺激治疗组（20 例）、单靶点磁刺激治疗组（20 例）与针刺组（20 例）。多靶点磁刺激治疗组中，男10 例，女10 例；年龄（69.30±7.77）岁；发病时间平均（36.70±22.96）d。单靶点磁刺激治疗组中，男8 例，女12 例；年龄（67.50±8.78）岁；发病时间平均（33.75±18.73）d。针刺组中，男9 例，女11 例；年龄（70.25±9.37）岁；发病时间平均（33.85±22.02）d。三组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家属均自愿加入研究且签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①均符合主观性耳鸣诊断标准[5]，且耳鸣时间≤3 个月；②患者耳鸣程度属中度，即耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory，THI）评分在38～56 分之间[6]；③外耳、中耳及前庭功能正常，无新发外伤或外科手术创伤史；④男女不限，年龄>55 岁；⑤认知正常，自愿并配合治疗及随访。排除标准：①rTMS禁忌证，包括如颅内置有金属异物，心脏起搏器及PCI 术后<3 个月，耳蜗植入、脑部异常迹象等；②因外伤、手术、肿瘤、脑炎、脑血管畸形及脑部其他神经内科病变所致客观性耳鸣；③伴有精神疾病及其他神经内科疾病不能配合治疗及随访；④嗜酒或药物滥用；⑤接受过rTMS 治疗。

1.2 方法

针刺组采用针刺治疗，方法如下：嘱患者取仰卧位，操作者取患侧听宫、听会、完骨穴，用75%酒精消毒穴位，使用中国华佗牌0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，直刺上述穴位约30 mm，行提插捻转手法至得气，留针30 min，每日1 次治疗，5 d 为1 个疗程，共治疗4 个疗程，共计20 d。

单靶点磁刺激治疗组在针刺组的基础上，加用rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质治疗（依瑞德CRD CCY-Ⅰ型经颅磁治疗仪）：嘱受试患者平卧在治疗椅上，全身放松，磁刺激治疗靶点按照国际脑电图10-20 系统定位，选取左侧颞顶叶皮质刺激点位于左中央C3 与左后颞T5 中点，右侧颞顶叶皮质刺激点位于右中央C4与右后颞T6 中点，将8 字线圈与头皮呈相切位，刺激频率为1 Hz，刺激强度为静息运动阈值的80%，每侧刺激1200 次。同时选取右侧前额叶背外侧皮质刺激点位于F4 点，将8 字线圈与头皮呈垂直位，刺激强度为静息运动阈值的80%，每日刺激600 次。每日1 次治疗，5 d 为1 个疗程，共治疗4 个疗程，共计20 d。

多靶点磁刺激治疗组采用rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质+右前额叶背外侧皮质治疗（双侧颞顶叶皮质刺激点rTMS 治疗具体操作方法同单靶点磁刺激治疗组），但右侧前额叶背外侧皮质刺激点，8 字线圈与头皮呈相切位，刺激强度为静息运动阈值的80%，每日刺激600 次。每日1 次治疗，5 d 为1 个疗程，共治疗4 个疗程，共计20 d。

为保证结果的准确有效及一致性，该研究入组患者rTMS 治疗由同一名技师完成。

1.3 观察指标及评价标准

所有入组患者采集详细病史并在治疗前后进行耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory，THI）[6]及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]评估，其中THI 量表用于判断患者的耳鸣影响程度，共100 分，分数高低代表耳鸣严重程度。得分越低表示耳鸣程度越轻微。VAS 用于评估耳鸣患者的主观感受，0～10 分，分数高低代表疼痛感觉严重程度，分值越低表示疼痛感越轻微。同时记录并比较三组患者在治疗过程中出现诸如睡眠障碍、恶心呕吐、头晕头痛等各种不良反应的发生情况。进行统计学分析。为保证结果的准确有效及一致性，该研究入组患者THI 及VAS 评分由同一名医师完成。治疗前后的评估人员是经过专业培训的医师，不了解受试者分组情况，不参与最后统计分析过程。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后THI 及VAS 评分的比较

治疗前，多靶点磁刺激治疗组、单靶点磁刺激治疗组及针刺组患者的THI 和VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，三组的THI 和VAS 评分均低于治疗前，且多靶点磁刺激治疗组的THI 及VAS 评分低于单靶点磁刺激治疗组及针刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者治疗前后THI 及VAS 评分结果的比较（分，±s）

表1 三组患者治疗前后THI 及VAS 评分结果的比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；与rTMS 组同期比较，bP＜0.05；与针刺组同期比较，cP＜0.05；与针刺组同期比较，dP＜0.05。THI：耳鸣致残量表；VAS：视觉模拟评分法

组别例数（例）THI 评分治疗前治疗后VAS 评分治疗前治疗后多靶点磁刺激治疗组单靶点磁刺激治疗组针刺组F 值P 值20 20 20 47.25±5.64 47.40±6.73 47.65±5.87 0.02＞0.05 26.45±6.44abc 34.10±9.89ad 37.75±9.03a 12.36＜0.05 5.10±0.97 5.15±1.35 5.15±1.04 1.07＞0.05 2.10±1.07abc 3.05±1.39ad 3.40±0.88a 3.24＜0.05

2.2 三组患者不良反应总发生率的比较

三组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

耳鸣是耳鼻喉科最常见最棘手的疾病之一[8-9]，长期耳鸣不仅会对睡眠、注意力等产生很大影响，更严重则可导致患者产生焦虑抑郁、失眠、甚至引发自杀等后果[3]。目前，耳鸣的主要治疗方法除药物治疗、声治疗、行为认知治疗、高压氧治疗、神经调节及星状神经节阻滞术等之外还包括心理咨询和心理治疗、掩蔽治疗、针灸治疗、松弛训练等[10]，治疗效果不尽如人意。这其中最受业界认可的方法是Parazzini 等[11]创立的“耳鸣再训练疗法”，但此方法的缺点在于治疗周期较长，导致许多患者的依从性差，难以坚持，不易取得最佳疗效，真正在临床上推广较难。

中医“耳鸣”病因多指外感风邪、体虚久病而导致耳窍闭塞，只闻异声。该病有虚实之分，其中虚多实少，虚证多为久病体弱，气血不能上达耳窍，耳部失去气血濡养，多难治。中医学认为耳穴具有调理脏腑功能、通利耳窍的作用[12-13]，治疗上多采用针刺疗法，穴位选择多为听宫、听会、完骨等。其中听宫为三焦经、小肠经、胆经交会穴，专治耳鸣、耳聋等病证，刺之可聪耳开窍。听会为胆经、三焦经交会穴。完骨是胆经、膀胱经之会。多项研究表明[14-16]，将三穴合用，有祛风散热、通经活络之功，能减轻耳鸣症状。单纯针刺的缺点在于疗程较长，症状容易反弹。多数早期耳鸣患者由于得不到及时有效的治疗，错过了最佳治疗时机而影响最终治疗效果。因此耳鸣早期急需探究更有效的个体化治疗方法，帮助患者尽快缓解症状，摆脱疾病困扰。

rTMS 是基于电-磁-电转换原理，在磁场覆盖区域形成了强弱不等且深浅不一的电场，这时将所对应的需要调整的神经元完全置身于这样的电压梯度空间中，通过调控磁场频率而实现特定频率的神经元去极化。重复经颅磁刺激是指以大脑皮质的特定部位为靶点，给予重复磁场刺激，增强局部和分散式单脉冲经颅磁刺激的影响，使对应部位脑神经细胞的神经生理学因此发生改变[17]。通过特制线圈发送强度为可穿透颅骨的指定范围的电磁脉冲，不仅可以直接调整该刺激所对应大脑皮质区域神经元的电生理活动，同时可以通过大脑网状结构的连接间接影响刺激区域以外部分的脑神经细胞的相关功能。

在噪声诱发耳鸣的大鼠和豚鼠模型中Luo 等[18-19]通过检测发现模型耳蜗中的自发电位明显增高，据此推测，耳鸣产生机制为某些刺激作用致使外周听觉系统中的耳蜗毛细胞或听神经细胞因为出现了不同程度的“病理性声音信号”，进而这种信号被听觉中枢误认为是一种潜在的声音而表现出耳鸣症状。有研究表明[20]，在耳鸣大鼠的耳蜗中装入电极，通过调节电极的刺激强度可产生抑制耳鸣的作用，同时在撤除掉电刺激后耳鸣仍旧能持续受到抑制，这提示可能电刺激一定程度上抑制了病理信号的释放，重塑耳蜗到下丘的高级中枢传导通路，从而抑制耳鸣。

基于上述理论，本研究将rTMS 应用于耳鸣的治疗中，结果显示三组患者治疗后的THI 和VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后多靶点磁刺激治疗组的THI 和VAS 评分均低于单靶点磁刺激治疗组及针刺组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示多靶点磁刺激治疗联合针刺能够显著改善中老年主观性耳鸣患者症状。因此对于耳鸣的患者，在常规针刺治疗的基础上加以多靶点rTMS 治疗，可以提高神经传导通路兴奋性，更有利于患者的功能恢复。此外，本研究结果发现，三组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明加用多靶点磁刺激治疗不增加治疗的不良反应，具有良好的安全性。

综上所述，多靶点磁刺激联合针刺治疗中老年中度主观性耳鸣具有明显的治疗效果，可以有效降低患者耳鸣的残疾程度，改善患者的主观感受，从而提高患者生活质量。同时该治疗具有安全无创、不良反应小、患者治疗依从性好等优点，值得临床进一步推广应用。