徐 慧 刘 弦 潘兆军 武 荣▲

1.扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心，江苏淮安 223002；2.江苏省盐城市第一人民医院儿科，江苏盐城 224000

尽管早年存在新生儿急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）被长期公认，但新生儿仍未定义ARDS，直到2014年在欧洲儿童研究协会（ESPR）和欧洲儿童与新生儿重症监护协会（ESPNIC）支持下，启动了一个国际多学科合作项目，成立了由12 名成员组成的指导委员会，经过多轮讨论，于2017年首次发布了新生儿ARDS 诊断标准 （蒙特勒标准）[1]。该诊断标准兼顾了ARDS 病理生理学特征、组织学及新生儿特殊生理学特点，基于大量的ARDS 文献回顾，因此更适用于新生儿。蒙特勒标准强调了造成新生儿ARDS 肺损伤的发病因素，分为直接因素和间接因素，直接因素有感染性或胆汁性肺炎，肺出血，胎粪、血液、羊水、牛奶、胆汁和胃液等吸入，间接因素如早发型或晚发型脓毒血症、绒毛膜羊膜炎、坏死性小肠结肠炎或围生期窒息等[2]。然而蒙特勒标准只是建立在成人和儿童ARDS 研究的文献综合理解基础上的专家共识，尚需在临床实践中不断完善[3]。为了进一步了解基于“蒙特勒标准”的新生儿ARDS 的相关临床特点，本研究共收集2019年1月至12月扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心住院治疗的964 例具有呼吸困难症状的病例，参照蒙特勒标准分为ARDS 组（204 例）和非ARDS组（760 例），研究新生儿ARDS 的临床特征、主要病因和危险因素，以提高对新生儿ARDS 的认识、临床医生对新生儿ARDS 的诊断和治疗水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究回顾2019年1月至12月在扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心住院治疗的3930 例患儿病例资料，选取其中符合新生儿呼吸困难标准[4]的964 例新生儿为研究对象，依据蒙特勒标准[2]分为ARDS 组（204 例）及非ARDS 组（760 例）。纳入标准：①符合新生儿呼吸困难标准；②急性发作，1 周内有已知或可疑诱因后出现，如胎粪吸入、感染、窒息和呛奶等；③肺部影像学表现为两肺弥漫性透过度下降，甚至白肺，伴有炎性侵润；④出现先天性心脏病无法解释的肺水肿；⑤根据氧合指数（oxygenation index，OI）分度评估氧合障碍程度，OI=（吸入氧浓度×平均气道压×100）/动脉血氧分压 （cmH2O/mmHg），根据OI 指数将新生儿ARDS 严重程度进行分级，其中4～＜8 分为轻度ARDS，8～＜16 分为中度ARDS，≥16分为重度ARDS。排除标准：①与ARDS 不同病理生理基础的先天性畸形（肺腺瘤畸形、膈疝等）、新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）和新生儿暂时性呼吸增快等引起的呼吸困难；②肺表面活性剂相关的遗传性缺陷引起类似于ARDS 的临床表现。本研究经扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 观察指标

1.2.1 新生儿ARDS 的病因 观察ARDS 的病因构成比和发生率。ARDS 病因构成比（%）=ARDS 例数/纳入研究总例数×100%，ARDS 发生率（%）=ARDS 例数/住院总例数×100%。

1.2.2 新生儿ARDS 的单因素及多因素分析 观察入选新生儿的性别、胎龄、出生体重、剖宫产、孕母妊娠期并发症、窒息、感染、胎粪吸入、奶汁吸入、手术、机械通气、辅助通气时间、肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）使用、一氧化氮（Nitric Oxide，NO）使用和产前地塞米松使用、OI 指数、Downes 评分[5]、并发症等指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，两组间比较采用χ2检验；采用logistic 回归分析对引起ARDS 的危险因素进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARDS 患儿的一般资料

ARDS 患儿占扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心收治患者总数的5.2%（204/3930），根据OI 指数分为轻度76 例（37.3%）、中度69 例（33.8%）、重度59 例（28.9%），其中好转或治愈例数为156 例 （75.5%），放弃或死亡例数为48 例（23.5%）。

2.2 ARDS 的病因构成比

ARDS 总发生率为5.2%；ARDS 的病因构成比中，感染为67.1%，窒息为19.1%，手术为10.3%，胎粪吸入为1.5%，奶汁吸入为2.0%（表1）。

表1 204 例新生儿ARDS 病因构成比

2.3 ARDS 的单因素分析

本研究数据显示，ARDS 组新生儿的胎龄和出生体重均低于非ARDS 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。ARDS 组新生儿的窒息、孕母妊娠期并发症、感染、手术、Downes 评分、OI 指数、机械通气、辅助通气时间、使用过PS 所占比例、使用N 所占比例O、并发症均高于非ARDS 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 新生儿ARDS 的单因素分析

2.4 ARDS 的多因素logistic 回归分析

在ARDS 单因素分析差异有统计学意义的13 个因素中，筛选出与病因相关的胎龄、出生体重、窒息、孕母妊娠期并发症、感染、手术、Downes 评分、OI 指数、使用过PS 等9 个因素进行logistic 回归分析，结果显示，感染、窒息、手术、PS 缺乏和高Downes 评分是发生ARDS 的危险因素（P＜0.05）（表3）。

表3 新生儿ARDS 的多因素logistic 回归分析

3 讨论

新生儿ARDS 的主要表现为顽固性的低氧血症、呼吸窘迫、PS 功能障碍、肺组织炎症和弥漫性肺泡损伤，是一种严重威胁新生儿生命的呼吸危重症[1]。本研究结果显示，新生儿呼吸困难发生率为24.5%，与刘弦等[6]的研究结果基本相似。郭静雨等[2]的研究显示，国际新生儿ARDS 多中心研究中期报告指出新生儿ARDS 病死率为20%左右。ARDS 患儿占我院新生儿医学中心收治患者总数的5.2%，放弃或死亡率为23.5%。扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院ARDS 放弃死亡率稍高，原因可能是本研究数据中包括因为病程迁延反复、脱机困难等原因家属要求转诊或中断治疗的患儿，因此可能高估了ARDS 的实际病死率。Logistic 回归分析显示，感染、窒息、手术、PS 缺乏和高Downes 评分是发生ARDS 的危险因素，ARDS的主要病因及其比例分别为感染（67.1%）、窒息（19.1%）、手术（10.3%）、胎粪吸入（1.5%）、奶汁吸入（2.0%）。感染是引起ARDS 的最重要的诱因，原因是炎症水肿使PS 活性降低，降解增加，同时炎症反应会使Ⅱ型肺泡上皮细胞机械性损伤，PS 生成进一步减少[7]，提示产前仍需高度重视有感染性疾病的产妇，围生期给予抗感染药物预防性治疗；生产过程中严格执行无菌操作，避免病原菌侵入；产后加强对新生儿呼吸道、消化道、皮肤及脐带的护理等[3]。本研究数据显示，窒息也是诱发ARDS 的危险因素之一。新生儿窒息的诊断及严重程度评估主要依据阿氏评分（Apgar）[8-9]，本研究入组ARDS 患儿的窒息的标准为Apgar 评分1 min＜3′，或5 min＜5′。宫内窘迫和新生儿窒息时，缺氧可导致纤溶亢进及微血栓形成，也可以引起血管的痉挛，导致肺部毛细血管通透性增加和透明膜形成，两者同时可致肺血流灌注不足，导致肺损伤而诱发呼吸窘迫[10]。因此，临床工作人员应当重视围生期缺氧病史，减少新生儿窒息的发生，提高新生儿科医生和产科医生窒息复苏的水平。手术也是引起ARDS 病因之一，原因可能是有创通气在全身麻醉患儿手术中得到广泛应用，机械通气作为一种侵入性治疗，不恰当的机械通气策略又可加重本身已存在的肺损伤，导致呼吸机相关性肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI），增加ARDS 患者的病死率[11-12]。因此，在ARDS 患儿的治疗过程中，为预防VILI 的发生，应采用最佳的肺保护性通气策略[13-14]。防治周期性肺泡萎陷与复张和肺泡过度扩张，尽可能缩短有创通气时间，以改善患儿的预后。另外，单因素分析中ARDS 组与非ARDS 组的胎龄和出生体重差异均有统计学意义（P＜0.05），胎龄越小，体重越低，ARDS 的发生率越高，考虑与胎龄和体重小、本身肺发育不成熟有关，容易出现因PS 缺乏导致呼吸窘迫，严重者可继发ARDS。因此，及时干预避免早产，减少低体重儿，有利于预防ARDS 的发生。

ARDS 治疗目的在于治疗原发病，纠正缺氧，降低肺动脉高压及其他并发症管理等[15]，主要治疗手段是在呼吸机辅助通气的基础上辅助以营养支持及液体管理、PS 替代、体外膜肺氧合治疗等[16-19]。本研究结果提示，在呼吸机的选择方面，ARDS 组患儿较非ARDS 组以有创通气为主，辅助通气时间更长，并发症的概率更高。ARDS 患儿在呼吸支持的选择方面应采用限制平台压和小潮气量结合的肺保护性通气策略减少肺部损伤，保护性通气策略经过大多项研究证实可以有效降低患儿的病死率[20-22]。本研究结果也提示，使用过PS 的患儿，尤其需要反复多次PS 应用的患儿的ARDS 风险更高，这类患儿预后也更差。ARDS患儿常常由于炎症反应导致继发性PS 缺乏，所以如果病情需要使用PS 一般都建议多次、大剂量使用才能见效[23-25]。另外，ARDS 组使用NO 的比例高于对照组，ARDS 组的肺动脉高压、动脉导管未闭、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等并发症发生率也高于对照组。

综上所述，新生儿ARDS 的主要病因是感染、窒息、手术、胎粪和奶汁吸入，感染、窒息、手术、PS 缺乏和高Downes 评分是发生ARDS 的危险因素。目前，仍没有一种针对新生儿ARDS 的特效治疗方案，所以预防ARDS 的发生显得尤为重要。产前需要加强孕期的健康宣教，做好综合评估，控制基础疾病，监督高危产妇定期产检，尤其对产前患有感染性疾病及胎儿宫内窘迫的孕妇应提高警惕，重视新生儿败血症的防治，提高产科和新生儿科医生窒息复苏的水平，避免早产，减少低出生体重儿，这对降低新生儿出现呼吸窘迫甚至ARDS 有重要意义。