徐宝琳 彭兰兰 王晓晖

江西省景德镇市第二人民医院妇科，江西景德镇 333000

妇科单孔腹腔镜手术借助脐孔隐藏手术切口，符合当代女性对微创和美容度的要求，已在妇科良性疾病中被广泛应用[1-2]。但在腹腔镜围手术期中，受气腹、禁食水、体位等因素影响，导致凝血系统被激活，造成血小板聚集，增加心血管不良事件发生风险，进而威胁患者生命安全。阿司匹林是临床治疗及预防各种心血管疾病的常用药物，能够预防血栓形成[3]。研究发现，持续服用阿司匹林至关重要，若术前停用阿司匹林，可能造成血小板出现反跳现象，加剧血栓的形成[4]。然而目前临床对于阿司匹林一级预防患者行单孔腹腔镜手术治疗妇科良性疾病时，如何平衡出血与血栓风险，是否维持阿司匹林治疗，仍有待进一步探究。鉴于此，本研究探讨妇科单孔腹腔镜围手术期持续服用阿司匹林的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月至2021年5月景德镇市第二人民医院收治的100 例因妇科良性疾病行单孔腹腔镜手术患者。纳入标准：①符合第3 版《妇产科手术学》[5]相关诊断标准；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[6]；③术中止血彻底；④术前超声提示无静脉血栓，心血管评估为低危或中危；⑤将阿司匹林作为一级预防药物，服用时间＞1 个月。排除标准：①存有单孔腹腔镜手术禁忌；②术中改为多孔腹腔镜或开腹手术；③合并血液系统疾病，或伴严重心、肺、肝、肾功能损伤及其他系统的重大疾病；④未按照研究方案服用阿司匹林。按随机数字表法将患者分为A 组和B 组，每组各50例。A 组年龄42～70 岁，平均（59.28±3.17）岁；ASA 分级：Ⅰ级26 例，Ⅱ级24 例；术前血红蛋白96～124 g/L，平均（115.26±1.38）g/L。B 组年龄41～69 岁，平均（59.32±3.19）岁；ASA 分级：Ⅰ级28 例，Ⅱ级22 例；术前血红蛋白92～128 g/L，平均（115.34±1.35）g/L。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。参与本研究者均对本研究内容了解且签订了知情同意书，本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均使用经脐单孔法进入腹腔，设置二氧化碳气腹压力保持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取人字位，头低30°，待手术结束后排出二氧化碳气体并取平卧位。A组持续应用阿司匹林（安康正大制药有限公司，国药准字H61020807，规格0.5 g，生产批号：BJ48240），晨起口服，100 mg/次，每天服用1 次。B 组在术前5～7 d 停用阿司匹林，在术后3 d 恢复阿司匹林，晨起口服，100 mg/次，每天服用1 次。两组均随访至术后30 d。

1.3 观察指标

比较分析两组围手术期的凝血功能、手术情况、心血管不良事件发生情况。①凝血功能：于术前1 d、术后1 d 抽取患者静脉血4 ml，采用血细胞分析仪（上海聚慕医疗器械有限公司，型号URIT-2900Plus）测定血小板计数（platelet count，PLT），采用全自动血凝仪（企晟医疗器械有限公司，型号SF-8000）测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、血浆纤维蛋白原 （plasma fibrinogen，FIB），采用血栓弹力图仪（上海聚慕医疗器械有限公司，型号HJG65A）测定凝血反应时间（coagulation reaction time，R）、血液凝固时间 （blood clotting time，K）。②手术情况：记录两组的手术时间、术中出血量、术后24 h 血红蛋白降低值。在术前当日清晨及术后24 h 采集患者血样本检测血红蛋白，并计算其术前术后下降幅度。③心血管不良事件发生情况：记录两组的心肌缺血、肺栓塞等发生状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件分析数据，计量数据资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后凝血功能的比较

术前1 d，两组的PLT、PT、TT、FIB、R、K 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组术后1 d 的PLT 水平高于术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；而A 组术前、术后的PT、TT、FIB、R、K 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B 组术后1 d 的PLT 水平高于术前1 d，R 水平低于术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。B 组术前、术后的PT、TT、FIB、K 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1 d 的PLT、PT、TT、FIB、R、K 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后凝血功能的比较（±s）

注 与本组术前1 d 比较，aP＜0.05；PLT：血小板计数；PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间；TIB：血浆纤维蛋白原；R：凝血反应时间；K：血液凝固时间

组别PLT（109/L）术前1 d术后1 d PT（s）术前1 d 术后1 d TT（s）术前1 d 术后1 d FIB（g/L）术前1 d 术后1 d R（min）术前1 d 术后1 d K（min）术前1 d 术后1 d A 组（n=50）B 组（n=50）t 值P 值125.87±16.34 121.38±16.27 1.377 0.172 153.29±18.40a 156.42±19.13a 0.834 0.406 12.61±1.12 12.50±1.09 0.498 0.620 12.68±1.13 12.53±1.11 0.670 0.505 16.42±1.16 16.10±1.14 1.391 0.167 16.49±1.18 16.15±1.21 1.434 0.155 3.36±0.67 3.18±0.59 1.426 0.157 3.48±0.71 3.29±0.65 1.396 0.166 7.12±0.58 7.01±0.63 0.908 0.366 7.03±0.56 6.84±0.61a 1.623 0.108 2.13±0.42 2.19±0.45 0.689 0.492 2.20±0.44 2.25±0.46 0.555 0.580

2.2 两组患者手术情况的比较

两组的手术时间、术中出血量、术后24 h 血红蛋白降低值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术情况的比较（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（ml）术后24 h 血红蛋白降低值（g/L）A 组（n=50）B 组（n=50）t 值P 值72.56±16.34 75.38±17.21 0.840 0.403 29.78±4.51 31.23±4.39 1.629 0.107 14.58±2.29 13.85±2.27 1.601 0.113

2.3 两组患者心血管不良事件发生情况的比较

随访30 d 后，A 组的心血管不良事件发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者心血管不良事件发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

经脐单孔腹腔镜凭借其具有微创、美观、出血量少、术后恢复快等优势，已在妇科良性疾病中被广泛应用[7-8]。但手术难以避免引发应激性创伤，刺激血小板聚集，激活FIB，进而增加血栓事件发生风险[9-10]。阿司匹林是临床预防血栓的常用药物，主要通过抑制环氧化酶-1 的活性，以达到抑制血小板聚集的作用，且药物的作用时间通常在1 周左右[11]。然而临床对于术前是否停用阿司匹林仍存有不同意见，临床尚未统一用药方案。

PLT、凝血四项和血栓弹力图是临床评估腹腔镜患者围手术期凝血功能的重要指标[12-13]，其中PLT 是指单位体积血液中所含的血小板数目，而血小板是血液中最小的细胞，能够保护毛细血管的完整性；PT 是反应血浆中凝血因子活性的指标；TT 是指血浆凝固所需时间，时间延长则表明患者机体缺乏FIB；而FIB属血液凝固因子，其缺乏则血液难以凝固；R、K 是血栓弹力图的重要指标，可准确反映纤维蛋白的形成速度、溶解状态及凝状的坚固性，故临床常用PLT、PT、TT、FIB、R、K 评估患者围手术期凝血功能状态。本研究结果显示，两组术前1 d、术后1 d 的PLT、PT、TT、FIB、R、K 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的手术时间、术中出血量、术后24 h 血红蛋白降低值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访30 d 后，A 组的心血管不良事件发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示妇科单孔腹腔镜围手术期持续应用阿司匹林可降低心血管不良事件发生风险，临床应用价值高。陈伟宏等[14]的研究结果显示，在腹腔镜胆囊切除术围手术期继续服用阿司匹林能够有效缩小患者胆囊体积，促进胆囊排空，降低围手术期血栓栓塞发生风险，且对患者术后凝血功能无明显影响，与本研究结果类似。原因在于阿司匹林属抗血小板药物，可通过作用于环氧化酶中的活性部位多肽链，使环氧化酶失活，阻断血栓素A2 生成，以此达到抑制血小板聚集的作用，在调节机体凝血功能、预防血栓形成方面具有重要作用[15]。阿司匹林药效一般在1 周左右，故停药5～7 d 患者凝血功能仍处于正常状态。但对于长期服用阿司匹林者，一旦术前5～7 d 停药，患者机体内血栓素A2 活性急剧上升，促使纤溶能力下降，会增加血小板与纤维蛋白的黏附作用，导致血栓事件发生风险上升，严重影响预后[16]。相比之下，围手术期持续应用阿司匹林，能够持续抑制环氧化酶-1 的活性，以防围手术期血小板聚集，进而有效降低心血管不良事件的发生，预后效果较佳[17]。另外，持续应用阿司匹林可一定程度促进胆囊排空，为手术操作提供更大空间，且对周围血管、组织损伤较小，患者痛苦较轻，值得临床推广应用[18]。然而本研究仍具有局限性，如样本量不足，可能导致试验结果出现偏差，故临床仍需进一步完善实验设计，扩大样本量，以证实妇科单孔腹腔镜围手术期持续服用阿司匹林对患者的影响。

综上所述，妇科单孔腹腔镜围手术期持续应用阿司匹林能够有效减少心血管不良事件发生，且不会增加患者术中出血风险，能够更好地保证患者安全。