王海川 桑原田

大连市第五人民医院骨外一科，辽宁大连 116023

髌骨骨折是创伤骨科中的常见骨折类型，占全身骨折的10%[1]，通常采用无移位的保守治疗，骨折移位较大的需手术治疗，治疗要求解剖复位，恢复关节面的平整。传统手术的切口长、创伤大，患者术后切口瘢痕大，软组织易粘连，多采用克氏针钢丝张力带进行内固定，功能锻炼时克氏针移位、针尖激惹皮肤导致疼痛，都会使患者的关节锻炼困难，康复过程长，增加患者痛苦，使其对功能康复不满意[2]。目前，结合微创理念的渗透，针对髌骨骨折，临床多追求微创手术治疗[3-4]，其较传统手术，具备切口小、出血少、损伤小、康复快的优势。随着手术技术的不断提高、手术器材的不断改进及关节镜技术的介入，微创手术治疗的手段更加丰富[5-6]。本研究选取大连市第五人民医院收治的56 例非严重粉碎性髌骨骨折（骨折块≤3块）患者作为研究对象进行回顾性分析，分为两组比较效果，分别采用透视下微创经皮骨折闭合复位内固定和关节镜辅助下微创经皮闭合复位内固定两种微创手术方法治疗，回顾分析治疗过程并且记录随访结果，旨在寻求效果更优的手术治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2018年5月大连市第五人民医院收治的56 例非严重粉碎性髌骨骨折（骨折块≤3块）患者作为研究对象进行回顾性分析，按手术方法不同分将其为关节镜组（30 例，采用关节镜辅助下微创经皮闭合复位、加压空心钉结合钛缆内固定）和经皮组（26 例，采用透视下微创经皮闭合复位、加压空心钉结合钛缆内固定）。关节镜组中，男21例，女9例；年龄23～74 岁，平均（39.7±2.8）岁；上极骨折2例，下极骨折5 例，中部骨折12 例，斜行骨折2 例，纵向骨折3 例，三分骨折6 例；致伤原因：跌倒伤13例，交通伤9 例，高处坠落伤4 例，击打伤4 例。经皮组中，男15 例，女11 例；年龄29～76 岁，平均（41.0±3.6）岁；上极骨折1 例，下极骨折4 例，中部骨折15例，斜行骨折1 例，纵向骨折2 例，三分骨折3 例；致伤原因：跌倒伤10 例，交通伤8 例，高处坠落伤5 例，击打伤3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经大连市第五人民医院医学伦理委员会审核及同意。

纳入标准：①患者均符合髌骨骨折诊断标准[5]，即——有外伤史，髌前肿胀、淤青、疼痛，膝关节伸屈活动受限，行X 线、CT 平扫加重建检查提示髌骨骨折；②影像学提示患者的髌骨骨折为横断、斜行、纵行骨折或髌骨上、下极撕脱骨折的二分髌骨骨折，以及3块骨折块的非严重粉碎的三分髌骨骨折；③患者均为新鲜、闭合性髌骨骨折；④患者符合髌骨骨折手术适应证[7]；⑤患者伤前膝关节功能正常。排除标准：①开放性骨折患者；②陈旧性骨折患者；③骨折块>3块的严重粉碎性骨折患者；④分层骨折患者；⑤合并下肢其他部位骨折患者；⑥膝关节周围皮肤有外伤及感染者；⑦有麻醉及手术禁忌证者；⑧关节镜组X 线表现关节间隙狭窄或消失，置镜困难者。

1.2 手术方法

患者均采用常规硬膜外麻醉或全身麻醉，取平卧位，大腿近端应用气压止血带。关节镜组患者采用关节镜辅助下微创经皮闭合复位，之后采用加压空心钉结合钛缆内固定。具体内容如下：首先经皮应用克氏针或复位钳先复位两部分骨折，复位钳临时固定，再选用膝关节标准前内、前外侧入路置镜探查，为探查或骨折复位需要，可加做髌上或髌骨旁入路。置镜后常规冲洗关节腔积血及滑膜，探查有无关节软骨、半月板、交叉韧带损伤，并相应进行处理。观察髌骨折端，清理骨碎片。关节镜直视下，经皮骨折两端用两把大号布巾钳或复位钳钳夹把持，调整对合骨折至关节面平整，如骨折块较小时，经皮穿入细克氏针辅助撬拨复位；镜下见复位满意、关节面平整后，复位钳维持复位，垂直于骨折线平行打入两枚导针临时固定，再通过X 线片透视进一步确定髌骨关节面平整。再经皮钻孔，置入空心加压螺钉，起到张力固定，再将钛揽穿过空心螺钉，经皮下做“8”字捆扎固定。如三分骨折，首先复位两个较大骨折块满意后，垂直于骨折线打入两枚导针临时固定后，再应用克氏针或复位钳将第三块骨折块与固定好的骨折复位，镜下直视观察、结合透视见复位满意、关节面平整后，再打入两枚定位导针；随后经皮钻孔，逐个置入空心加压螺钉，再将钛揽穿过空心螺钉，两个较大块复位骨折经皮做“8”字捆扎固定，第3 块骨折块亦经皮行“8”字捆扎固定或环形捆扎。如两分骨折，一侧折块较小，可应用经皮克氏针固定及钢丝经皮行“8” 字捆扎固定或环形捆扎。固定后镜下再次检查内固定物有无穿出软骨；同时探查膝关节，若发现凝血块、小碎骨块及骨碎屑、纤维絮状物、软骨碎屑等，予清理。若合并关节游离体、前交叉韧带新鲜损伤、滑膜皱壁、半月板新鲜损伤、不同程度软骨损伤、半月板陈旧损伤及退变损伤等，髌骨骨折复位固定后均一期关节镜下清理、修复或重建。

经皮组患者采用透视下微创经皮闭合复位，之后采用加压空心钉结合钛缆内固定。具体内容如下：采用膝前小纵切口，向下挤压骨折两端使骨折块靠拢，经皮以克氏针、复位钳或大巾钳钳夹逐步复位，在X线片透视下调整复位至关节面平整，骨折复位满意后采用同关节镜组法固定骨折。经皮组术中不能探查、清理膝关节。

1.3 康复训练内容

两组患者均未行石膏、支具等外固定，术后关节镜组常规弹力绷带包扎患肢。两组患者术后膝前持续冷敷24 h，待麻醉恢复后即嘱患者行股四头肌及踝泵训练，术后第1 周开始0～30°主动伸屈膝锻炼；第2～3周0～60°主动伸屈膝锻炼；第4～6 周屈膝达到90°，开始患肢部分负重；第6～8 周屈膝达到120°或正常，定期进行膝关节X 线片检查，待骨折愈合后全部负重锻炼。术后所有患者应用抗凝药预防血栓形成至可下地活动，术后24 h 内预防应用抗生素。

1.4 观察指标及评价标准

所有患者均获随访，随访5～13 个月（随访截至2019年5月）。比较两组患者的手术时间、术中透视次数、术中出血量、切口长度、术后切口愈合时间、骨愈合时间；比较两组患者的术后并发症总发生率及术后合并症总发生率；比较两组患者的术后膝关节功能。

术后并发症包括髌股关节痛、膝关节交锁及弹响、骨折再移位。术后合并症包括半月板损伤、软骨损伤及交叉韧带损伤。采用美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery in New York，HSS）膝关节评分[8]，考察和评估两组患者的术后膝关节功能。评分标准：HSS 膝关节评分≥85 分为膝关节功能优秀；HSS 膝关节评分70～<85 分为膝关节功能良；HSS 膝关节评分>59～<70 分为膝关节功能中；HSS 膝关节评分≤59 分为膝关节功能差。膝关节功能优秀率=优秀例数/总例数×100%；膝关节功能优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后切口愈合时间、骨愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；关节镜组患者的术中透视次数少于经皮组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）切口长度（cm）术中透视次数（次）术中出血量（ml）术后切口愈合时间（d）骨愈合时间（周）经皮组关节镜组t 值P 值26 30 59.46±4.08 60.13±5.49 0.513 0.610 5.30±0.52 5.29±0.53 0.993 0.922 10.27±3.25 3.04±0.72 11.859 0.001 89.00±7.47 89.42±5.71 0.235 0.815 13.54±0.95 13.47±1.04 0.268 0.790 11.42±0.99 11.5±1.04 0.282 0.779

2.2 两组患者术后并发症总发生率及术后合并症总发生率的比较

关节镜组患者的术后并发症总发生率及术后合并症总发生率均低于经皮组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症总发生率及术后合并症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后膝关节功能优秀率、优良率的比较

术后，两组患者均未产生膝关节功能差的情况。两组患者的膝关节功能优秀率、优良率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者术后膝关节功能优秀率、优良率的比较[n（%）]

3 讨论

髌骨深埋于股四头肌腱内，是伸膝装置的重要组成部分，对伸膝和维持膝关节稳定性有重要作用。髌骨骨折中断了伸膝装置的连续性，失去伸膝功能，更因髌骨关节面移位导致关节功能障碍，甚至导致髌股关节失配的后果[9]。因此治疗要求骨折解剖复位、关节面平整，采用内固定稳定，术后能尽早活动，避免关节僵硬和创伤性关节炎的发生。

髌骨骨折是创伤科医生常遇见的骨折类型，有直接暴力打击髌骨所致，如跪倒撞击、踢伤，多为粉碎，伴有较重的软组织损伤、皮下积血。还有间接暴力致伤，如股四头肌猛烈收缩和牵拉造成髌骨骨折，多为横折、斜折，急性损伤同时伴有关节内积血、软骨损伤，甚至半月板、韧带损伤[10]。

传统手术即开放性手术，髌前取纵向或横行的长切口，需剥离皮肤软组织，出血多，创伤大，术后康复较痛苦，常会造成膝前疼痛。复位时为探查关节面平整，需切开侧方支持带及关节囊暴露关节腔，术后关节功能有影响，恢复慢；如有浅表感染或开放伤容易波及关节腔造成感染；髌前软组织伤重的患者，同样存在感染风险。故在髌骨骨折治疗中应积极探索使用微创治疗，以减少损伤和并发症、获得更好的膝关节功能。目前微创手术治疗髌骨骨折的方法，诸如：简单非粉碎髌骨骨折可不切开闭合复位，经皮克氏针钢丝的张力带内固定治疗，或拉力空心螺钉结合钢丝或钛缆内固定治疗，在此基础上辅助关节镜监视下治疗；甚至有些医生尝试关节镜辅助下微创闭合复位、经皮内固定治疗粉碎性髌骨骨折等。这些微创手术方法大大提高了髌骨骨折的治疗效果。手术微创，内固定方式也应微创，从而尽可能减少对骨与软组织内环境的干扰[11]。以往克氏针钢丝张力带内固定是经典金标准[12]，但是缺点明显，克氏针尾会造成软组织刺激疼痛、滑囊炎，导致患者锻炼困难甚至不能锻炼，影响术后膝关节功能[13]；克氏针粘附性差，易滑脱退出，钢丝易断裂、松动，都会影响固定效果，造成内固定失败，甚至出现创伤性关节炎或二次手术后果[2]。采用加压空心钛钉结合钛缆张力带固定的优点：①两枚加压螺钉加压固定，钛缆穿过空心钛钉“8”字固定—张力带固定[14]；②拉力螺钉不会出现松动和退钉；③钉尾无需穿出骨皮质，无需钢丝缠绕，钉尾不会刺激软组织及髌腱，避免因此产生的滑囊炎及疼痛症状[15]，尽可能减少损伤，尽快获得良好功能。目前手术微创化，更要精准化治疗是骨科医生不断追求的目标。

微创手术方法不切开，经皮利用克氏针和复位钳闭合复位髌骨骨折，C 型臂透视下观察髌骨关节面平整后克氏针临时固定，安装空心加压螺钉，钛缆穿空心钉做“8”字固定。手术不开放，皮下组织及关节囊不损伤，仅有数个1 cm 左右小切口，创伤干预极少，为康复保留尽可能好的软组织条件；同时微创意味着感染的概率大大降低。手术方法的改进提高了疗效，但仍有缺点，X 线透视只能观察软骨下骨板，无法显示软骨，以往手触摸方式都无法判断关节面是否解剖复位。利用关节镜可很好地解决这个问题。治疗髌骨折时，髌股关节进入关节镜探查，可以直视下对合关节面，尤其是三分髌骨骨折或者斜行、纵向骨折，透视下比较难以准确观察关节面是否平整，而关节镜可直视下准确观察复位情况及关节面平整度[16]。关节镜可以观察闭合复位时骨折间隙软组织是否嵌顿，影响骨折愈合。直视下可观察到避免螺钉进入关节腔避免损伤软骨，减少创伤性关节炎的发生。还可以处理切开复位难以发现的软骨损伤及骨折，同时如有半月板或韧带损伤，关节镜下可及时清理，并一期同时处理，开放手术及闭合复位均难以完成这样的处理。关节镜辅助下经皮闭合复位治疗较经皮单纯透视下闭合复位治疗髌骨骨折，能提高手术准确度，使手术更精准。同时处理合并损伤，避免漏诊，一期处理，大大减少患者二期手术治疗的经济及社会负担，故这种手术方法的优势意义明显。但针对髌骨分层骨折以及>3 块严重粉碎骨折，关节镜辅助下微创手术比较困难使骨折达到满意复位，建议采取切开复位内固定的手术方式[16]。

本研究结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后切口愈合时间、骨愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；关节镜组患者的术中透视次数少于经皮组，差异有统计学意义（P<0.05）。术中透视次数少提示相应透视时间短。关节镜手术前准备器械需要一定时间，且关节镜操作需要时间，似乎手术耗时长，但是实际工作中，可优化手术流程，关节镜手术的术者首先根据片子对患者进行闭合复位，助手同步连接关节镜器械，进镜直视下调整骨折复位情况，关节面平整后再透视，减少透视次数和时间，也减少患者和医护人员的曝光；而经皮组在治疗斜行、纵向、三分髌骨骨折患者时，因复位及透视判断关节面平整较困难，透视次数增加。故两组患者的手术时间相当。

关节镜组术中及时发现合并损伤，并一期处理，术后未发现膝关节其他合并症。经皮组术中无法探查合并损伤，术后有因半月板损伤、前交叉韧带损伤、软骨骨折的患者，进行二期关节镜手术治疗。本研究结果显示，关节镜组患者的术后并发症总发生率及术后合并症总发生率均低于经皮组，差异有统计学意义（P<0.05）。经皮组术后拍片发现4 例骨折再移位，造成关节面不平整，术后发现骨折再移位的所有患者均出现在三分骨折及纵行骨折的患者，分析原因可能是术中本身复位不佳，因术中透视往往重点观察侧位片判断关节面平整度，可能因投照角度问题、骨块重叠未发现或难以发现复位不佳，或者纵向、斜向骨折术中髌骨轴位片较难准确投照，而不能准确判断关节面的复位程度。经皮组出现4 例膝前髌股关节不同程度疼痛，3 例膝关节交锁、弹响症状，考虑原因可能是对位不整、关节软骨骨折未处理、患者本身有髌股关节退变紊乱造成髌股关节压力增高产生的疼痛，或滑膜皱襞等病损，但是经皮组术中不能探查，不能及时处理造成的后果。而关节镜下，上述可能存在的问题能够被及时发现，并一期处理，在关节镜直视下可以准确处理，故关节镜组的术后并发症总发生率及术后不良反应总发生率大大降低。但关节镜组术后拍片也发现1 例骨折再移位关节面不平整的患者，为三分髌骨骨折，分析原因考虑是这例患者最后拼图的骨块小，只能一枚螺钉固定，固定不稳定导致的。关节镜组出现1 例膝前髌股关节疼痛，无交锁、弹响症状，分析原因考虑可能是髌股关节结构紊乱，关节镜处理无效导致的。

本研究结果显示，术后两组患者均未产生膝关节功能差的情况。两组患者的膝关节功能优秀率、优良率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示经随访两组患者对术后膝关节功能的恢复都比较满意，微创手术软组织创伤小。整体分析可知，关节镜下复位，术者能够观察得更直接，相当于直视下复位，因此复位更准确，更好地复位会有更好的手术效果，相应可减少透视带来的手术时间浪费，更能避免射线副损伤。而且同时伴发的膝关节损伤可以被及时发现、处理，可减少术后并发症，术后康复更快，能提高疗效，还可避患者可能的二次手术痛苦。

综上所述，关节镜辅助下微创经皮闭合复位和透视下微创经皮闭合复位这两种手术方式都能用于治疗非严重粉碎性髌骨骨折（骨折块≤3块）。关节镜辅助下微创经皮闭合复位治疗的术中透视次数更少，术后并发症及合并损伤发生率更低，值得临床应用。