臧 鹏 谷 艳 杜立新 石印青 张海江

1.山西省大同市第三人民医院普外科，山西大同 037000；2.山西大同大学医学院，山西大同 037000

下肢静脉曲张是普外科常见血管性疾病之一，其主要病因为下肢静脉瓣功能障碍及下肢静脉血流障碍，患者可见浅表部位溃疡、下肢酸胀等临床表现，对患者生活及外观均造成一定影响[1]。目前对于静脉曲张的治疗以手术为主，通过对下肢静脉曲张患者的大隐静脉进行高位结扎及剥脱，能够有效改善患者血流情况，具有较好治疗效果[1]。但随着医疗技术的不断发展，目前认为传统外科手术具有较大创伤，并发症发生率较高，在下肢静脉曲张患者的治疗方式选择上，逐渐趋于微创。近年来，随着激光技术的发展，利用激光对静脉腔进行烧灼，使其发生闭合，进而达到治疗静脉曲张的目的，取得了较好的治疗效果[2]。本研究选取下肢静脉曲张患者作为研究对象，旨在探讨大隐静脉高位结扎联合静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月至2020年11月大同市第三人民医院普外科收治的281 例下肢静脉曲张患者作为研究对象，根据患者就诊顺序将其编号，根据编号单双数分为对照组（n=141）及观察组（n=140）。对照组中，男76 例，女65 例；年龄28～61 岁，平均（39.65±8.22）岁；病程2～18年，平均（8.21±2.03）年；临床病因-解剖部位-发病机制（clinical etiology-anatomic site-pathogenesis，CEAP）分级标准[3]：C6 级21 例，C4～5 级75 例，C2～3 级45 例；单侧病灶46 例，双侧病灶95 例。观察组中，男74 例，女66 例；年龄27～63 岁，平均（40.65±7.51）岁；病程1～20年，平均（8.36±3.65）年；CEAP 分级标准：C6 级18 例，C4～5 级79 例，C2～3 级43 例；单侧病灶39 例，双侧病灶101 例。两组患者的性别、CEAP、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①所有患者进行双下肢超声检查，并明确诊断为下肢静脉曲张；②所有患者均在大同市第三人民医院普外科实施手术；③具有下肢静脉曲张手术指征。排除标准：①合并严重血液系统疾病者；②合并下肢深静脉血栓者；③合并重要脏器功能障碍者；④合并全身感染性疾病者；⑤合并遗传性疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用大隐静脉高位结扎及剥脱术进行治疗，具体方法如下：麻醉方式为连续硬膜外麻，完成麻醉后，患者取仰卧位，于患肢腹股沟韧带股动脉搏动点内下方2 cm 处做一长度为2 cm 横行切口，钝性分离浅筋膜，游离并结扎大隐静脉主干及各属支，在患者内踝前做一长度为1 cm 的横行切口，离断大隐静脉主干起始处并结扎，将大隐静脉主干分段剥脱出，而后对患者曲张部位的小静脉进行暴露及剥脱，常规缝合包扎，术毕。

观察组采用大隐静脉高位结扎联合静脉腔内激光治疗，术前患者取站立位，用划线笔仔细标记出患肢静脉曲张位置，麻醉方法同对照组。麻醉完成后取仰卧位，于患肢腹股沟韧带股动脉搏动点内下方2 cm处作一长度为2 cm 横行切口，钝性分离浅筋膜，采用止血钳固定分离大隐静脉主干，分离其主要属支并结扎，而后在患者内踝部位进行静脉穿刺，穿刺时使用型号为16G 的套管针，穿刺大隐静脉主干成功后退出针芯，经套管针置入0.035 英寸150 cm 长泥鳅导丝入大隐静脉主干，沿导丝将5F 导管置入大隐静脉主干，拔出导丝后置入激光光纤，调整激光治疗仪（武汉宏康世纪科技发展有限公司，型号：儒雅型）功率为12 W，脉冲间隔时间调整为1 s，打开开关，发射激光，同时以0.5 cm/s 的速度向外抽离出光纤，抽离过程中自大隐静脉向下的方向，对其进行加压，使其塌陷及闭合。根据患者静脉曲张部位，对患者进行多点穿刺，置入光纤进行激光灼烧，使曲张部位病灶完成塌陷及闭合。

两组患者术后均进行患肢1 周弹力绷带加压包扎，术后5 d 内常规进行低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191，生产批号：20171021，规格：2500 U/2 ml）抗凝预防血栓，低分子肝素1 次/d、3000～4000 U/次，皮下注射，患肢绷带加压包扎后，穿6 个月弹力袜。术后进行常规6 个月随访，患者出院后第1 个月内每两周随访1 次，而后每月随访1 次，记录患者病情情况。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者治疗效果，记录患者随访期间色素沉着减退率、复发率及溃疡愈合率。色素沉着减退定义为术后色素沉着较术前减轻或消退，色素沉着减退率=色素沉着减退例数/总例数×100%；复发定义为术后再次出现下肢静脉曲张，复发率=复发例数/总例数×100%；溃疡愈合定义为术后溃疡区域较术前出现面积减小，溃疡愈合率=溃疡愈合例数/总例数×100%。②比较两组患者手术相关指标（包括手术总用时、术中出血量及住院总时间）及术后并发症（包括皮下血肿、隐神经损伤、切口愈合不良、患肢疼痛）发生情况，并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。③采用慢性静脉功能不全问卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）对患者术前及术后6 个月的生活质量进行评估[4]，CIVIQ 共包括疼痛、社会活动、体能及精神心理4 个维度，每个维度共包括5 个条目，共计20 个条目，每个条目采用1～5 分法进行评分，分数范围20～100 分，分数与患者生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

两组患者色素沉着减退率及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组浅表溃疡愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者手术相关指标的比较

观察组手术总用时及住院总时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别手术总用时（min）术中出血量（ml）住院总时间（d）观察组（n=140）对照组（n=141）t 值P 值48.37±16.82 71.35±20.35 10.321<0.001 37.28±10.13 68.48±13.52 21.902<0.001 7.07±2.74 14.29±3.51 19.228<0.001

2.3 两组患者并发症发生情况的比较

观察组皮下血肿、隐神经损伤、切口愈合不良及患肢疼痛的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

2.4 两组患者CIVIQ 评分的比较

术前，两组患者的CIVIQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组患者的CIVIQ 评分高于术前，且观察组的CIVIQ 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者手术前后CIVIQ 评分的比较（分，±s）

表4 两组患者手术前后CIVIQ 评分的比较（分，±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；CIVIQ：慢性静脉功能不全问卷

组别术前术后6 个月观察组（n=140）对照组（n=141）t 值P 值52.05±10.37 51.83±10.52 0.177 0.860 91.38±7.14a 68.05±7.35a 26.988<0.001

3 讨论

下肢静脉出现迂曲、扩张等情况称为下肢静脉曲张，该疾病原因多为血管壁薄弱、血液瘀滞、静脉瓣功能损伤，属于普外科常见疾病之一。目前多项研究证实[5-7]，下肢静脉曲张患者病灶部位血管直径进一步扩大，导致血管壁变薄，血管通透性增强，红细胞外渗引起含铁黄素及血红蛋白代谢物在患者病灶部位的皮下组织积聚，引发局部瘙痒、破溃、色素沉积等情况，若未及时进行治疗，还可引发关节溃疡等严重并发症，对患者生活质量产生较大影响。目前在下肢静脉曲张治疗方面以手术治疗为主，常用术式为大隐静脉高位结扎剥脱，术中对患者大隐静脉主干及相关属支进行全段或分段剥离，阻止血液反流，降低淤血血管对血液回流的影响，进而达到治疗目的，具有较好治疗效果。随着相关研究的不断开展[8-10]，目前发现大隐静脉高位结扎剥离术中的广泛剥离等操作大大增加了手术创伤，患者出血量较多，同时广泛的组织剥离还可损伤患者隐神经，引起术后下肢功能障碍。

随着医疗技术的不断发展，激光在下肢静脉曲张患者的治疗中逐渐凸显其优势。本研究中采用的静脉腔内激光是一种新型治疗下肢静脉曲张的方式，术中通过光纤射出激光产生的光热效应，对血管壁进行灼烧，使血管壁蛋白发生变性，利用组织汽化对大隐静脉及其曲张的属支血管壁产生损伤，加速静脉壁结构纤维化，进而达到促进曲张静脉属支闭合的作用[11]。目前研究证实[12-14]，采用静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张可减少患者术中出血量，具有创伤小，对隐神经损伤小等特点。本研究结果显示，观察组浅表溃疡愈合率高于对照组，手术用时及术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，术后CIVIQ 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析后认为，激光治疗过程中，通过血管小切口完成手术，避免了对曲张静脉的广泛剥离，大大减少了术中出血量，缩短了手术时间[15]。此外静脉腔内激光治疗过程中能够直视光纤部位，能够避免不必要的手术损伤，在防止术后并发症方面具有一定优势，结合大隐静脉高位结扎可显著降低股静脉损伤风险[12]。静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张通过激光产生光热效应，使患者血液沸腾，使血管内膜蛋白失活，促进周围血管壁收缩，达到永久闭合静脉管腔的治疗目的[16-18]，与广泛性血管剥离相比，降低了对患者神经的损伤风险，故观察组术后CIVIQ 评分更高。

综上所述，静脉腔内激光联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张可提高患者治疗效果，缩短手术时间及住院时间，减少术中出血量，同时进一步改善患者预后。