★ 周明 龚礼 范少勇 陶志强 侯慧铭 邹文（南昌市洪都中医院 南昌 330008）

腱骨愈合是影响前交叉韧带重建术后临床疗效的常见因素。有关研究表明，术后3~6个月内25%~72%患者不同程度的出现骨隧道扩大，从而影响膝关节的稳定性，致使手术的失败［1-2］。研究表明，由于腱骨延迟愈合而影响膝关节稳定性占所有因素的7%左右［3-4］。因此重建术后加快移植物与骨隧道愈合是手术获得良好疗效的关键［5］。目前，国内外对于快速促进腱骨愈合的研究，主要有细胞因子、富血小板血浆、骨髓干细胞、销盐类及骨膜包被移植技术等，虽然取的一定的疗效，但大多停留在动物实验阶段，临床研究较少，且潜在并发症及安全性未知［6-9］。因此，本研究充分运用中医药疗法，采用大补阴丸结合针刺疗法来促进前交叉韧带重建术后的腱骨愈合，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年7月—2020年6月收治的48例患者，随机分为中药组、针刺组、混合组（中药+针刺）及对照组，每组12例。中药组男5例，女7例；年龄（42.14±5.22）岁；病程（8.94±3.36）个月；左膝6例，右膝6例。针刺组12例，男8例，女4例；年龄（40.45±7.51）岁；病程（7.22±4.59）个月；左膝8例，右膝4例。混合组男6例，女6例；年龄（41.53±5.31）岁；病程（7.92±4.18）个月；左膝7例，右膝5例。对照组男7例，女5例；年龄（43.22±3.41）岁；病程（6.90±5.33）个月；左膝6例，右膝6例。并于术前拍摄膝关节MRI以明确诊断。4组患者在性别，发病年龄，病程以及发病部位方面比较，结果无明显统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）有明确的膝关节外伤史，前抽屉试验阳性，MRI检查或膝关节镜检查支持临床诊断；（2）年龄18~60岁；（3）病程（即从受伤到接受手术的时间）在2个月以内；（4）成功由同一术者实施术式相同的关节镜下前交叉朝带重建术；（5）同意且自愿配合本研究者。

1.2.2 排除标准（1）年龄小于18周岁或大于60周岁；（2）病程大于2个月者；（3）合并关节其他损伤者或开放性损伤伴局部软组织缺损者；（4）合并有严重心脑血管疾病不能手术者；（5）不能坚持中医治疗和配合随访，而影响研究结果者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组由同一医师实施前交叉韧带重建术，采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾, 患侧上止血带，按照统一标准（肌腱在隧道内长度，固定方式，隧道与肌腱的直径的匹配等）行常规膝关节镜下前交叉韧带重建术，重建的交叉韧带来自于患者自身半腱肌及股薄肌肌腱。术后再次行前抽屉实验、Lachman实验等检测膝关节稳定性。然后放置引流管，缝合包扎。术后行常规前交叉韧带重建术后功能锻炼。

1.3.2 中药组在对照组基础上，术后1周开始口服大补阴丸汤剂。根据“补益肝肾”的治则，大补阴丸汤剂药物组成主要为：熟地黄 30 g，川牛膝、杜仲、巴戟天、山茱萸、小茴香、炒五味子、远志、肉苁蓉、茯苓、山药各 15 g，生石菖蒲 5 g，枸杞子、红枣各10 g。为改善中药口感，适当加入白砂糖。煎煮方法：煎煮前用水浸泡1 h。第一次加入约800 mL的水，先武火煮至沸腾，再用文火煎30 min。收集水煎液用纱布过滤药液，取400 mL，分两袋装，每袋200 mL，冷藏。每天早晚各1次，每次1袋，2周为1个疗程，中间休息1周，再连续1个疗程。

1.3.3 针刺组在对照组基础上，术后1周开始，根据“益精填髓，强健筋骨”原则，予以针刺肾俞、肝俞、血海、阴谷、照海、大钟穴位，每天1次，每次留针15 min，7 d为1个疗程，连续2个疗程后，中间休息1周，再连续2个疗程。

1.3.4 混合组术后1周开始，同时进行中药及针刺治疗。

1.4 观察指标

分别于术后6周、3个月及6个月对患者行Lysholm评分、IKDC主观评分。评分越高，表示膝关节功能越好。同时于术后、3个月、6个月分别对患者行膝关节MRI，并测量股骨及胫骨隧道距离关节腔出口1 cm 处的矢状位宽度，并计算术后3月及6个月宽度与术后宽度的差值，了解骨隊道变化情况，差值越大表明愈合越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布，方差齐性的观察组和对照组进行成组t检验，组内不同时间点采用单因素方差分析，数据结果用采用均数±标准差（±s）形式表示计数资料采用χ2检验，不符合正态分布或符合正态分布而方差不齐的用非参数检验；P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各组Lysholm评分比较

4组术前的评分无明显差异（P>0.05），且4组术后6周、3个月及6个月的评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6周、3个月及6个月，中药组，针刺组及混合组评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。且混合组评分在术后3个月及6个月的评分高于中药组及针刺组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 4组治疗前后Lysholm评分比较（±s ，n=12） 分

表1 4组治疗前后Lysholm评分比较（±s ，n=12） 分

注：与对照组比较，▲P<0.05；与中药及针刺组比较，**P<0.05。

组别 术前 术后6周 术后3个月 术后6个月中药组 29.33±4.60 56.42±4.03▲ 80.17±4.26▲ 82.92±3.18▲针刺组 28.92±5.23 56.50±4.30▲ 79.92±5.09▲ 83.50±3.61▲混合组 29.50±5.23 57.58±3.00▲ 85.92±2.97▲** 89.83±3.16▲**对照组 27.08±6.79 52.08±2.58 75.25±3.05 77.67±2.27

2.2 治疗前后各组IKDC主观评分比较

4组术前主观评分无明显差异（P>0.05）；术后6周、3个月及6个月，4组功能评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6周、3个月及6个月，中药组，针刺组及混合组评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且混合组评分要高于中药组及针刺组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗前后各组IKDC主观评分比较（±s ，n=12） 分

表2 治疗前后各组IKDC主观评分比较（±s ，n=12） 分

注：与对照组比较，#P<0.05；与中药组及针刺组比较，*P<0.05。

组别 术前 术后6周 术后3月 术后6月中药组 28.25±4.09 55.83±4.01# 68.33±2.71# 77.25±3.86#针刺组 30.17±4.53 57.92±3.42# 68.17±3.14# 78.58±3.94#混合组 28.08±4.62 62.33±3.67#* 74.17±3.83#* 83.83±3.41#*对照组 27.25±3.67 49.33±3.68 63.92±2.75 71.25±4.16

2.3 治疗后各组隧道宽度比较

术后3个月及6个月，混合组评分要高于其他组，差异有统计学意义（P<0.05）。且中药组，针刺组评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。中药组相比于针刺组评分，差异未见明显统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 治疗后各组隧道宽度差值比较（±s ，n=12） mm

表3 治疗后各组隧道宽度差值比较（±s ，n=12） mm

注：与对照组比较，#P<0.05；与中药组及针刺组比较，**P<0.05。

组别术后3月 术后6月胫骨端 股骨端 胫骨端 股骨端中药组 1.40±0.04# 0.85±0.56# 1.93±0.48# 1.20±0.34#针刺组 1.38±0.43# 0.83±0.62# 1.87±0.59# 1.22±0.41#混合组 1.48±0.47#** 0.95±0.68#** 2.03±0.69#** 1.31±0.49#**对照组 1.31±0.79 0.77±0.48 1.79±0.29 1.14±0.64

3 讨论

ACL断裂的主要影响在于造成膝关节的不稳，继发骨性关节炎，临床上治疗ACL断裂的主要方式仍然是重建，其能够有效的恢复膝关节的功能。但在韧带重建术后，由于术中残端保留长度过少，移植物张力过大，肌腱与软骨面接触处缺乏血供及手术过程中不可避免的骨质破坏等原因而易造成腱骨愈合时间延长，进而导致骨隧道的扩大，影响膝关节的稳定性，最终导致手术的失败。从中医学角度来看，ACL断裂属于“筋伤”，而骨性愈合又与“骨折”相关，所以腱骨愈合属于“骨折”“筋伤”范畴。根据中医藏象学说理论：“肝主筋，肾主骨”，故补益肝肾乃为促进腱骨愈合的不二法门。而中医骨伤科学中治疗骨折筋伤的原则为：“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”。所以本项目在充分遵循骨折筋伤治疗原则的基础上，结合中医学理论，独辟蹊径，以内外兼治原则为纲，采用大补阴丸结合针刺疗法来促进前交叉韧带重建术后的腱骨愈合，取得良好疗效。

大补阴丸为经典古方，取肾气丸之熟地黄、山茱萸、山药三补，而合肉苁蓉、枸杞子、五味子，酸甘补益之功益甚；川牛膝、杜仲续筋接骨；茯苓、远志、石菖蒲通络开窍，交通心肾；巴戟天、小茴香温肾生髓，全方共奏续断生骨之效。且现代的动物实验结果也证明了补肾中药具有加快腱骨愈合的作用［10-11］。针刺选穴为肾俞、肝俞、血海、阴谷、照海、大钟。其分别为足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阴肾经穴，具有调补益肝肾之效。针刺以平补平泻手法，能起到益精填髓，强健筋骨的作用。本课题中混合组患者在治疗后3个月及6个月的Lysholm评分，IKDC主观评分要明显高于其他组，说明大补阴丸结合针刺疗法能够很好的恢复ACLR术后膝关节的稳定性。在术后6周时，混合组的Lysholm评分并不优于其他组，而IKDC主观评分中要高于其他组，出现此种情况的原因在于Lysholm评分侧重于日常生活，而IKDC主观评分侧重于运动。在影像学结果中，混合组在术后3个月及6个月时，无论是胫骨段还是股骨端隧道，其与术前差值均要高于其他组，说明口服大补阴丸结合针刺疗法能够有效促进腱骨愈合，缩短腱骨愈合时间。但该研究也同样存在不足之处，例如未能从分子层面阐明该方法的作用机理以及随访周期短等问题。故今后还需要长期随访研究及开展动物实验来进一步论证该结果的可靠性。